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Résistance aux anti-infectieux

Rappel de la problématique

Mécanismes de résistance
Résistance aux antibiotiques dans les établissements de santé
Résistance aux antibiotiques en ville
De l’animal à l’homme
Une mobilisation collective

Mécanismes de résistance

Certaines bactéries sont résistantes à des antibiotiques de manière innée. On parle de résistance naturelle. Celle-ci constitue un marqueur d’identification de la bactérie. D’autres échappent par des modifications génétiques à l’action d'antibiotiques auxquels elles sont habituellement sensibles, on parle de résistance acquise. Elle constitue un marqueur épidémiologique. L’acquisition d’une résistance se traduit en clinique par un échec thérapeutique. La résistance aux antibiotiques résulte soit de mutations chromosomiques (modification de gènes déjà présents), soit de l’intégration de petits brins d’ADN circulaires qui se transmettent de bactérie à bactérie (les plasmides). Les résistances chromosomiques ne concernent qu’un antibiotique ou une famille d’antibiotiques à la fois. Les résistances plasmidiques peuvent concerner plusieurs antibiotiques, voire plusieurs familles d’antibiotiques entraînant une polyrésistance et sont les plus répandues (80 % des résistances acquises). Le transfert de mécanismes de résistance peut intervenir d’une souche à l’autre ou d’une espèce à l’autre. L’accumulation de mécanismes de résistance chez une même souche bactérienne, dont la multirésistance est une étape, peut conduire à des impasses thérapeutiques. Les modifications génétiques font appel à plusieurs mécanismes : production d’une enzyme inhibant l’antibiotique, imperméabilisation de la membrane de la bactérie, modification de la cible de l’antibiotique.

L'administration répétée d'antibiotiques chez l'homme ou l'animal crée ce qu’on appelle une pression de sélection qui tend à favoriser mutations et échanges plasmidiques responsables d’acquisition de résistances aux antibiotiques. Elle tend ainsi à éliminer les bactéries sensibles pour laisser place aux bactéries résistantes.

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Résistance aux antibiotiques dans les établissements de santé

Les bactéries devenues résistantes à plusieurs antibiotiques (dites bactéries multirésistantes ou BMR) sont courantes à l’hôpital. Parmi elles, les plus fréquentes sont d'une part les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline (SARM), responsables d’infections de la peau, des poumons, des os ou à l'origine de septicémies et, d'autre part, les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (EBLSE). En raison de leur fréquence élevée, de la gravité des infections nosocomiales dont elles sont responsables et de leur capacité à se diffuser, les BMR font l'objet d'un programme de surveillance et de prévention depuis le milieu des années 1990. Mise en œuvre par les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin), la surveillance des BMR est, depuis 2002, coordonnée au niveau national par le Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin).

Les enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales conduites tous les 5 ans depuis 1996 sont l’occasion d’un large recueil du caractère de résistance aux antibiotiques de certaines espèces bactériennes isolées d’infections nosocomiales. Depuis 2001, elles sont aussi l’occasion d’un recueil des prescriptions d’antibiotiques un jour donné dans un grand nombre d’établissements de santé français. Lors de l’enquête conduite en 2006, la proportion de patients traités par antibiotiques un jour donné restait élevée : globalement un patient sur six, un patient sur quatre en court séjour et un sur deux en réanimation. Au sein des 1 351 établissements ayant participé aux études de 2001 et de 2006, ces prévalences sont restées stables.

La lutte contre les bactéries multirésistantes dans les établissements de santé passe par l’identification précoce des épidémies. Le signalement des infections nosocomiales, instauré fin juillet 2001, a ainsi permis de structurer l'action des équipes opérationnelles d'hygiène dans le domaine de l’alerte. Il facilite la détection rapide des cas groupés ou de bactéries résistantes encore rares, la mise en place de mesures de contrôle (isolement des patients, désinfection des surfaces, lavage des mains, signalement lors des transferts…), le recours éventuel à une aide extérieure (CClin, laboratoire expert, InVS) et la transmission de l'information à l'autorité sanitaire en cas de menace pour la santé publique. Au 31 décembre 2009, 7 162 signalements ont été adressés à l’InVS dont environ un tiers impliquait une bactérie multirésistante. Le signalement des infections nosocomiales a permis la détection précoce de l’émergence de nouveaux caractères de résistance et a conduit à plusieurs alertes sanitaires. A titre d’exemple, ce dispositif a permis de détecter :

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Résistance aux antibiotiques en ville

La résistance aux antibiotiques s’observe également en pratique de ville. Les pneumocoques (responsables d'infections ORL et respiratoires mais aussi de méningites et de septicémies) sont les bactéries les plus résistantes rencontrées en médecine de ville. Chez le pneumocoque, la résistance à la pénicilline était quasiment nulle en France il y a encore quinze ans. Elle touche aujourd'hui un tiers des souches après un pic à une souche sur deux en 2002.

En France, les prescriptions d'antibiotiques effectuées en ville représentent plus de 90% des prescriptions d’antibiotiques en santé humaine et sont le principal responsable de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques. Plusieurs études ont établi que l'apparition de la résistance est associée d'une part, à la surconsommation d'antibiotiques et d'autre part, à des traitements trop courts ou trop longs et parfois mal dosés. Des enquêtes révèlent que, dans 40% des cas à l’hôpital et dans 60% des cas en ville, le traitement antibiotique est contraire aux recommandations des experts. Ce sont les habitudes de tout un pays, y compris celles des médecins, qui doivent être changées. Des avancées notables ont été enregistrées dans ce domaine au terme du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques 2001-2005. Ainsi, en ville, une baisse de l’utilisation d’antibiotiques de 10% environ chez l’enfant a été observée lors des dernières années. Néanmoins, cet objectif demeure un axe majeur du nouveau plan 2007-2010 pour préserver l'efficacité des antibiotiques.

Consciente de l’importance de ce sujet de santé publique, la France a organisé les 6 et 7 Novembre 2008 pendant la Présidence française de l’Union européenne un atelier européen ayant trait aux campagnes de sensibilisation du public et des médecins de ville sur l’utilisation prudente des antibiotiques. Les travaux de cet atelier sont rapportés dans un livre blanc.

Le système français de surveillance de l’usage des antibiotiques, chez l’homme et chez l’animal, est encore en développement. S’il n’y a pas de réel retard significatif par rapport à d’autres pays, certains éléments de ce dispositif pourraient cependant être améliorés, notamment à l’hôpital. En 2006, le ministère de la santé a diffusé par circulaire un guide pour une méthode de calcul des consommations d'antibiotiques dans les établissements de santé et en ville afin d’inciter à une meilleure surveillance de ces consommations A terme, l'objectif est de produire en routine des informations utiles à l'ensemble des acteurs de la lutte contre la résistance aux antibiotiques : soignants, vétérinaires, éleveurs et autorités de santé.

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De l’animal à l’homme

Le recours intensif à des antibiotiques dans l'élevage animal industriel contribue également au phénomène de résistance. D’après l’Organisation mondiale de la santé, 50 % des antibiotiques produits dans le monde sont destinés aux animaux, pour les soigner ou favoriser leur croissance et ainsi accroître le rendement en viande. Comme chez l'homme, la pression de sélection générée par l'utilisation d'antibiotiques chez les animaux d'élevage contribue à l’apparition de bactéries résistantes. Ces bactéries peuvent ensuite être transmises à l’homme, principalement par l'alimentation. Elles peuvent être rejetées dans l’environnement avec les excréments animaux, être présentes dans l’eau, contaminer la viande lors de l’abattage et, se retrouver dans nos assiettes si la température de cuisson est insuffisante pour les détruire. Ainsi, après avoir été introduit dans la filière de production animale pour assurer la commercialisation d’aliments plus sûrs, l’utilisation d’antibiotiques comme additifs alimentaires a été incriminée dans l’apparition et la diffusion de certaines résistances aux antibiotiques. Face à cette situation, l’Union Européenne a mis en place depuis trente ans une réglementation restreignant l’utilisation des antibiotiques dans l’alimentation animale. Depuis 1998, aucun antibiotique présentant une résistance croisée avec des médicaments prescrits chez l’homme n’est autorisé comme additif alimentaire dans les élevages. Les quatre derniers antibiotiques encore autorisés comme additifs alimentaires ont été interdit fin 2005 ("Usages vétérinaires des antibiotiques, résistance bactérienne et conséquences pour la santé humaine". Rapport Afssa, janvier 2006. Disponible sur : www.afssa.fr/Documents/SANT-Ra-ABR.pdf).

En France, 51 % des toxi-infections alimentaires collectives déclarées sont liées à Salmonella. Bien que l’incidence des infections à Salmonella soit en diminution dans les pays développés, de plus en plus de souches résistantes aux antibiotiques utilisés en médecine humaine et vétérinaire sont identifiées. Une collaboration transversale active permet aujourd’hui une détection précoce de ces souches et de limiter leur diffusion. Des efforts ont été faits en santé animale pour surveiller la résistance aux antibiotiques et la consommation d’antibiotiques dans les élevages et un rapprochement de ces données a été initié par l’Afssa. Une plus large confrontation des données de santé animale et humaine apparaît indispensable pour maîtriser la diffusion de la résistance aux antibiotiques et préserver leur efficacité.

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Une mobilisation collective

En France, un rapport de l’observatoire national français de la prescription et de la consommation des antibiotiques publié en juin 1998 rapportait l’importance des prescriptions antibiotiques inopinées pour le traitement des infections respiratoires en médecine ambulatoire. Il soulignait les conséquences graves de l’usage excessif des antibiotiques en termes de résistance bactérienne et de coût pour la société ("Etude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire". Rapport Afssaps). Ce rapport a inspiré les premiers programmes gouvernementaux français sur le sujet. Il a conduit fin 1998 l’Institut de veille sanitaire (InVS) à coordonner un groupe d’experts pour élaborer des propositions d’actions pour la maitrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Plusieurs de ces propositions ont été reprises dans les plans pour préserver l’efficacité des antibiotiques (plan 2001-2005 / plan 2007-2010).

Aujourd’hui, les moyens mis en œuvre ont doté la France d’une réelle capacité à détecter rapidement l’apparition de nouvelles formes de résistances, à identifier les liens avec ce qui est observé en santé animale pour certaines bactéries et à contrôler une épidémie. La contribution française à la surveillance européenne de la résistance aux antibiotiques en santé humaine (European Antimicrobial Resistance Surveillance System, EARSS) souligne son implication au-delà des frontières française dans la maitrise de la résistance aux antibiotiques.

En Europe enfin, le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a organisé le 18 novembre 2008 la première journée européenne d’information sur les antibiotiques autour du message : "des antibiotiques si nécessaire" ("only when necessary") . Cette journée reconduite chaque année a pour objectif de sensibiliser les professionnels de santé et le grand public aux risques associés à la surconsommation ou à l’usage inapproprié des antibiotiques.

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