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Maladies à déclaration obligatoire
Dengue
Points sur les connaissances et conduite à tenir
Présentation
Qu’est ce que la dengue ?
Répartition géographique
Éléments cliniques
Conduite à tenir
Surveillance de la dengue
Références
Présentation
La dengue est présente dans la plupart des pays tropicaux.
En France, le virus de la dengue circule sur un mode endémo-épidémique dans les départements français d’Amérique (DFA), en Polynésie et en Nouvelle-Calédonie. Le virus circule aussi de manière épisodique à la Réunion et à Mayotte.
Le risque de dengue dans les zones géographiques indemnes dépend d’une part, du risque d’introduction du virus par l’arrivée de personnes virémiques et, d’autre part, du risque de transmission par des moustiques compétents et capables (densité, anthropophilie, longévité adaptées) dans des conditions climatiques favorables.
En métropole, le risque d’introduction du virus de la dengue existe, en raison de la présence de personnes potentiellement virémiques en provenance de zones de circulation du virus. Par ailleurs, en raison de la présence du moustique Aedes albopictus sur le territoire métropolitain, une dissémination secondaire est théoriquement possible.
Elle reste néanmoins fonction de la probabilité de rencontre homme virémique - moustique vecteur et par conséquent très faible.
Une surveillance des sites à risque pour Aedes albopictus, mise en place depuis 1999, a mis en évidence ce moustique dans plusieurs communes du territoire. Dans les Alpes-Maritimes, depuis 2002, des pièges ont été disposés à proximité de la frontière italienne en raison de la présence connue du vecteur en Italie. Le moustique détecté une première fois en 2004 à Menton a de nouveau été retrouvé en 2005 ; il s'est rapidement établi dans sept communes du littoral méditerranéen entre Nice et Menton. Il est désormais installé en Corse-du-Sud, en Haute-Corse, dans le Var et, depuis octobre 2009, dans les Bouches-du-Rhône [1].
On décrit des épidémies dues vraisemblablement à la dengue depuis le XVIIe siècle, notamment aux Antilles. Le virus a été isolé dans les années 1940 (en 1946 en Guyane).
Le virus de la dengue est un arbovirus (Flavivirus, famille des Flaviviridae à laquelle appartiennent également les virus West Nile et de la fièvre jaune) dont il existe quatre sérotypes distincts. L’infection par un sérotype donné confère une immunité prolongée mais n'offre pas d'immunité croisée contre les autres sérotypes. Les infections séquentielles avec des sérotypes différents exposent le malade à un risque accru de développer une forme sévère, notamment une dengue hémorragique (DH) ou une dengue avec syndrome de choc (DSC) [2].
En zone urbaine, où sont décrites la majorité des épidémies, la transmission se fait d’homme à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes notamment (Aedes aegypti, plus rarement Aedes albopictus ou Aedes polynesiensis qui sont des vecteurs réputés moins compétents). Dans les DFA, le moustique vecteur est Aedes aegypti. C’est un vecteur diurne avec un pic d’activité en début et en fin de journée. A la Réunion, la dengue est transmise par Aedes albopictus.
La maladie est endémique dans plus de 100 pays et les deux-cinquièmes de la population mondiale (2,5 milliards de personnes) sont exposés (figure). Plusieurs centaines de milliers de cas sont hospitalisés par an, parmi lesquels une grande proportion d'enfants en bas âge non immunisés. Depuis une trentaine d'années, on observe une extension importante de la répartition géographique et du nombre de cas annuels de dengue. La dengue est une des maladies à transmission vectorielle qui progresse le plus rapidement dans le monde.
Distribution mondiale des zones et des pays à risque de transmission de la dengue, 2008 |
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| Source WHO: Dengue Guidelines for diagnosis, New Edition, 2009 [3] |
Symptômes cliniques
La période d’incubation est généralement de 4 à 7 jours (extrêmes 2-15 jours). L’infection est souvent pauci- ou asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, ils associent pendant 2 à 7 jours une fièvre élevée (le plus souvent >39°C, pouvant atteindre 40°C- 41°C) de début brutal et des symptômes non spécifiques tels que des céphalées frontales, des douleurs rétro-orbitaires, des douleurs musculo-articulaires, une asthénie et une éruption maculo-papulaire qui survient de façon inconstante, affectant le tronc et s’étendant vers le visage et les extrémités, des signes digestifs (vomissements). Les manifestations hémorragiques limitées ne sont pas rares : pétéchies, purpura, gingivorragies, épistaxis ou saignement digestif. S’y associent de manière constante, une thrombocytopénie et des signes d’hémoconcentration.
La dengue hémorragique (DH) et la dengue avec syndrome de choc (DSC)
Dans certains cas (le plus souvent chez des enfants de moins de 15 ans), l’infection évolue après 2 à 7 jours et la défervescence thermique vers un tableau grave due à une perméabilité accrue du lit capillaire et une coagulopathie diffuse avec ecchymoses en nappe, saignements digestifs abondants (hématémèse franche), avec ou sans DSC.
Autres manifestations de la dengue
Dans de rares cas, les patients atteints de dengue peuvent développer des signes neurologiques (convulsions, parésies spastiques, altération de l’état de conscience) avec ou sans manifestations hémorragiques, les amenant à être hospitalisés dans un tableau d’encéphalite aiguë.
Des formes de myocardites graves ont été également décrites.
Évolution clinique variable
Il n'y a pas de vaccin contre la dengue et le traitement est uniquement symptomatique. La dengue évolue spontanément vers la guérison sans séquelle dans la majorité des cas, même si dans de rares cas la convalescence est longue, notamment chez l’adulte, avec une phase prolongée d’asthénie. La létalité pour les cas de DH est en moyenne de 2,5 % (1 à 5 %) et peut atteindre 20 % en l’absence de prise en charge thérapeutique adéquate.
HAUT DE PAGEVous suspectez un cas de dengue. Que faire ?
Ce diagnostic doit être évoqué devant toute personne revenant d’une zone de circulation du virus et présentant les symptômes décrits ci-dessus. Cependant, il faut aussi y penser en l’absence de séjour en zone de circulation du virus devant un patient présentant une fièvre élevée de début brutal, des céphalalgies ou des douleurs articulaires qui ne sont évocatrices d’aucune autre étiologie (cas autochtone possible), surtout si une éruption cutanée est associée.
Un diagnostic biologique est indispensable si l'on doit confirmer une suspicion de dengue, notamment en zone métropolitaine d'implantation du vecteur. Ce diagnostic peut être confirmé par sérodiagnostic, amplification génique (RT-PCR), AgNS1 ou plus rarement par isolement viral. Les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques et persistent 2 à 3 mois. Les IgG apparaissent en même temps ou peu après les IgM mais persistent toute la vie. C’est pourquoi, le diagnostic de dengue ne peut être établi à partir des IgG qu’en cas d’augmentation du titre d’anticorps sur des prélèvements successifs. Un diagnostic plus précoce (dans les 5 premiers jours de la maladie) peut aussi être obtenu par la recherche de l'antigène NS1.
En pratique :
- si le patient consulte plus de 7 jours après la date de début des premiers signes, demander une sérologie ;
- si le patient consulte moins de 7 jours après la date de début des premiers signes, demander une RT-PCR et une sérologie (voire Antigène NS1 dans les 5 premiers jours).
Les analyses sérologiques peuvent être faites par les laboratoires d’analyses et de biologie médicales. Les demandes de RT-PCR peuvent être adressées par le laboratoire préleveur à l’un des deux Centres nationaux de référence pour confirmation du diagnostic. Chaque échantillon devra être accompagné d’une fiche de renseignements cliniques.
Pour les patients de retour d’une zone de co-circulation des virus chikungunya et dengue, ces deux sérologies peuvent être prescrites en raison de la similarité de leur symptomatologie clinique.
Détection des antigènes et des anticorps
Cinétique des antigènes et anticorps lors d’une primo-infection de dengue ou de chikungunya |
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| Source : Institut Pasteur de Paris, Centre national de référence des arbovirus |
Primo-infection de la dengue et du chikungunya : virémie de J-2 à J7. La recherche de (J-2 à J+7) l’antigène NS1 (valable uniquement pour la dengue) peut être positive dès J0 et jusqu’à J7-J10 (la Haute autorité de santé (HAS) en recommande son utilisation jusqu’au 5e jour, voir document sur le site HAS). La détection des IgM est possible dès J3 pour le chikungunya, vers J5 pour la dengue. La détection des IgG débute vers J10 pour les deux virus. Les IgM disparaissent vers le 6-8e mois.
Cinétique des antigènes et anticorps lors d’une dengue secondaire |
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| Source : Institut Pasteur de Paris, Centre national de référence des arbovirus |
Dengue secondaire : la virémie est identique à celle d’une dengue primaire et la PCR est donc un outil diagnostique majeur. La réponse IgM peut exister mais reste discrète, fugace voire non détectable. Le titrage des IgG augmente (x 4) sur 2 prélèvements à 10 jours d’intervalle.
De nouveaux outils sérologiques pour la détermination des sérotypes de dengue sont en préparation (ELISA à base de protéines recombinantes), pour lesquels on manque encore de recul.
Les faux positifs
Les réactions croisées au sein du complexe flavivirus |
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| Source : Institut Pasteur de Paris, Centre national de référence des arbovirus |
Des réactions croisées, qui concernent surtout les IgG, existent au sein du genre Flavivirus entre les groupes de la dengue, de l’encéphalite japonaise et de l’encéphalite à tique, et dans une moindre mesure avec la fièvre jaune (notamment juste après la vaccination ou en phase très précoce de l’infection naturelle), d’où l’importance des données épidémiologiques.
Des réactions non spécifiques existent notamment en IgM lors de contextes inflammatoires, de maladies systémiques, d’infections virales non arbovirales. D’où l’importance de l’interrogatoire du patient, d’un second sérum tardif et de tester différents antigènes.
L’importance d’un second prélèvement : la mise en évidence d’un marqueur direct (PCR+ ; isolement ; antigène NS1 pour la dengue) associé à des IgM positives permet au laboratoire de « confirmer une suspicion clinique ». La mise en évidence d’IgM isolée (sans marqueur direct) classe le patient en cas « probable ». Un 2e prélèvement est alors indispensable pour poser un diagnostic de certitude basé sur la séroconversion en IgG. Pour le diagnostic d’une dengue secondaire chez un sujet prélevé au-delà du 5e jour, un second prélèvement à 15 jours - 3 semaines est indispensable afin de mettre en évidence une augmentation du titre en IgG.
NB : les figures 2 à 4 ont été élaborées par l’Institut Pasteur de Paris, Centre national de référence des arbovirus en 2009-2010.
La prise en charge en phase aiguë
En l’absence d’un traitement antiviral spécifique, la prise en charge est centrée sur la surveillance et les traitements symptomatiques : antalgiques, antipyrétiques, maintien des fonctions essentielles. Elle est adaptée à l’état clinique du patient, en étant attentif aux effets iatrogènes des thérapeutiques prescrites et à la deshydratation chez l'enfant :
- prescrire le plus tôt possible le traitement symptomatique pour soulager la douleur et la fièvre ;
- la prescription de salicylés est contre-indiquée : par leur action anti-aggrégante plaquettaire, ils aggraveraient un tableau de DH/DSC ;
- tenir compte des traitements déjà pris par le malade, y compris la phytothérapie ;
- prescrire, si nécessaire, une kinésithérapie à des fins antalgiques (massage, cryothérapie, chaleur locale…), avec mobilisation précoce après la phase fébrile ;
- surveiller ultérieurement l’apparition d’effets indésirables liés au traitement ;
- surveiller de manière accrue les comorbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique… ; les femmes enceintes, les nourrissons et jeunes enfants, les personnes immunodéprimées sont à risque de complications ;
- expliquer au patient et à son entourage les mesures de protection pour éviter la transmission vectorielle.
En cas d’apparition de signes hémorragiques francs, d’une obnubilation ou de symptômes de choc (agitation, pouls accéléré et pression artérielle pincée, froideur des extrémités), une hospitalisation urgente s’impose, si possible en unité de soins intensifs pour remplissage vasculaire.
En raison du risque d’introduction du virus de la dengue en France métropolitaine, un plan été mis en place et comprend surveillance entomologique et épidémiologique. Il a pour objectif la détection précoce de la présence et de l’implantation du vecteur Aedes albopictus et de patients potentiellement virémiques afin de permettre la mise en oeuvre rapide et coordonnée de mesures de prévention et de protection des personnes. Ces mesures seront graduelles et proportionnelles au risque.
La surveillance des cas humains est basée sur :
1/ un réseau de laboratoires (suivi des tendances de cas confirmés importés) ;
2/ la déclaration obligatoire : la dengue est une maladie à déclaration obligatoire depuis 2006.
Le dispositif est complété chaque année entre le 1er mai et le 30 novembre par le Plan antidissémination dans les départements ou Aedes est implanté, avec un signalement des cas suspects.
Territoire métropolitain hors zone de circulation d’Aedes albopictus : déclaration obligatoire des infections confirmées à virus de la dengue
La déclaration obligatoire a pour objectifs :
- la surveillance des cas importés afin de mettre en place les mesures visant à prévenir la transmission de la maladie autour de ces cas en fonction du risque vectoriel ;
- la détection rapide des cas autochtones de façon à identifier une transmission autochtone de virus et orienter les mesures de lutte antivectorielle ;
- le suivi des tendances (échelon départemental, régional, national par sexe et classe d’âge).
Une double procédure, signalement et notification, identique à celle des autres maladies à déclaration obligatoire, est mise en place pour détecter au niveau départemental les cas importés et/ou autochtones.
Doit être immédiatement signalé (par tout moyen approprié, téléphone, fax) puis notifié, à l’aide de la fiche à déclaration obligatoire (DO), à l’autorité sanitaire (Agence régionale de santé - ARS) : tout cas de dengue (importé ou autochtone) défini par la mise en évidence d’une fièvre supérieure à 38,5°C d’apparition brutale évoluant depuis moins de 7 jours, en l’absence de tout point d’appel infectieux, et au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleur rétro-orbitaire) et un des critères biologiques suivants : RT-PCR positive ou isolement viral ou IgM positives.
Le déclarant, médecin et biologiste, envoie la fiche de DO au médecin inspecteur de santé publique de l'ARS de son lieu d’exercice sous pli confidentiel avec la mention « secret médical ».
Zones géographiques avec présence avérée d’Aedes albopictus (départements des Alpes-Maritimes, du Var, des Bouches-du-Rhône et les deux départements de Corse) : signalement immédiat des cas suspects à l'ARS
Dans les départements d’implantation du vecteur Aedes albopictus, comprenant maintenant les Bouches-du-Rhône (Marseille), s’ajoute un dispositif local de signalement accéléré des cas suspects de dengue et de chikungunya. Ce dispositif de détection précoce des cas permet l’intervention rapide des services de lutte antivectorielle directement autour de ces cas suspects pour éviter la transmission de ces virus. Ces interventions focales sont complétées par la mise en oeuvre d’une surveillance entomologique renforcée et des actions de lutte antivectorielle (LAV) de fond.
Un cas suspect est défini par la présence d’une fièvre >38,5°C de début brutal évoluant depuis moins de 7 jours, en l’absence de tout point d’appel infectieux et au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies ou douleur rétro-orbitaire). Ce cas suspect doit être confirmé biologiquement (IgM positives, RT-PCR, isolement) et rapidement par la mise en oeuvre d’une procédure accélérée de transmission du prélèvement biologique.
L’activation de ces dispositifs départementaux est effective du 1er mai au 30 novembre, lors de la période d’activité du vecteur. Sur le plan pratique, la détection précoce des cas suspects de chikungunya et de dengue repose sur les médecins et les laboratoires des départements touchés par le vecteur Aedes albopictus. Ceux-ci effectuent un signalement immédiat des cas suspects de chikungunya et de dengue à l’ARS (ex-Ddass), associé à une demande de confirmation biologique du diagnostic par envoi rapide des prélèvements biologiques au Centre national de référence (CNR) des arbovirus.
Le prélèvement envoyé au CNR doit être accompagné d’une fiche complétée par le médecin prescripteur de la sérologie et/ou par le laboratoire effectuant le prélèvement et comprenant la date de début des signes (que doit impérativement connaître le biologiste pour l’interprétation des résultats) et les coordonnées du patient. Le laboratoire transmet cette fiche sans délai au médecin inspecteur de santé publique de l'ARS par fax ou pli confidentiel.
Sans attendre la confirmation biologique :
- l’ARS effectue une investigation des cas suspects importés de dengue ou de chikungunya qui, s’ils sont potentiellement virémiques, font l’objet d’une intervention de LAV ;
- la détection d’un cas autochtone biologiquement confirmé se traduirait par l’alerte immédiate de l’ARS et des actions entomologiques renforcées. L’InVS et la Direction générale de la santé seraient informés
sans délai et une investigation épidémiologique approfondie du cas serait réalisée. Des mesures de contrôle et de prévention complémentaires seraient alors effectuées par les entomologistes.
Un cas suspect devient un cas à déclaration obligatoire dès qu'il est confirmé biologiquement selon les critères de notification de maladie à déclaration obligatoire.
| En savoir plus |
[1] Surveillance du moustique Aedes albopictus en France métropolitaine. Bilan 2009. Entente Interdépartementale (EID) Méditerrannée. Direction générale de la santé.
[2] Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Tropical infectious diseases: principles, pathogens and practice (2nd ed.). Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2006.
[3] Dengue. Guideliness for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition 2009. Geneva : World Health Organization.
| Institut
de veille sanitaire Mise à jour le 28 juillet 2010 |
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