Guide pour l’investigation épidémiologique

Fièvres hémorragiques virales

1. Mémento
2. Définitions
3. Quand et comment signaler ?
4. Investigation épidémiologique
Sites web utiles

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Sommaire des guides d'investigation épidémiologiques

1.1. Généralités

Les fièvres hémorragiques virales (FHV) regroupent des maladies causées par plusieurs types de virus:
- les virus Ebola et Marburg (famille des Filoviridae)
- les virus de la fièvre de Lassa et des fièvres hémorragiques de Bolivie et d’Argentine (virus Junin) (famille des Arenaviridae)
- le virus de Crimée-Congo et l’hantavirus (famille des Bunyaviridae)
- le virus de la fièvre jaune et de la dengue (famille des Flaviviridae)

Principalement, les virus Ebola et de la fièvre de Lassa peuvent entraîner des épidémies avec transmission inter-humaine et létalité élevée. La létalité peut être supérieure à 80% dans les épidémies à virus Ebola et peut atteindre plus de 50% dans les épidémies de fièvre de Lassa. Lors d'épidémies de fièvre de Crimée-Congo, la létalité peut varier de 15 à 50% et elle est d'environ 25% lors de cas groupés de FHV de Marburg.

Tous les foyers d'Ebola et Lassa ont été jusqu'à présents décrits en Afrique tropicale. Pour le virus de Marburg, les foyers sont africains, à l’exception de l'épisode initial qui est survenu en Allemagne et à Belgrade (manipulation de singes africains infectés). La fièvre de Crimée-Congo est observée dans les républiques de l'ex-URSS, en Albanie, au Kosovo, en Iraq, au Pakistan et en Afrique tropicale et du Sud.

1.2. Mode de transmission

Pour Lassa, le réservoir du virus est un rongeur à l’origine du premier cas par aérosolisation ou contact direct avec l'urine infectée. La transmission se fait ensuite de personne à personne par contact direct avec du sang ou des sécrétions infectées (urine, sperme …).

Pour Ebola et Marburg, le réservoir du virus reste inconnu. La transmission se fait de personne à personne par contact direct avec du sang ou des sécrétions infectées (urine, sperme …).

Pour Crimée-Congo, la contamination se fait par piqûre de tiques infectés et par transmission de personne à personne par contact direct avec du sang ou des sécrétions infectées.

1.3. Clinique

Incubation :
Fièvre de Lassa : 6 à 21 jours
Maladie du virus Ebola : 2 à 21 jours (en général 1 semaine)
Marburg : 3 à 9 jours
Crimée-Congo : 3 à 12 jours

Période de contagiosité :
Dès le début des signes cliniques.
Le virus peut être excrété dans les urines ou dans le sperme plusieurs semaines après le début de la maladie.
Les signes cliniques de début sont peu spécifiques : fatigue, malaise, fièvre, maux de gorge, myalgies, vomissements, diarrhée…
Ces FHV se distinguent par le mode de début et la présence du syndrome hémorragique.
Pour Ebola et Marburg, le début est brutal et suivi d’une éruption cutanée de type maculopapullaire, puis de manifestations hémorragiques.
Pour Lassa, le début est insidieux. Une inflammation du pharynx et des conjonctives est fréquemment observée. Le syndrome hémorragique ne se manifeste que dans les formes sévères. Il est alors accompagné souvent d’un œdème de la face et du cou.
Pour Crimée-Congo, le début est brutal avec éruption pétéchiale du thorax et de l'abdomen s'étendant à tout le corps. Les hémorragies ne s'observent en général que chez les cas sévères.

1.4. Diagnostic de laboratoire
Isolement du virus dans le sang (ou urine, gorge pour Lassa)
Présence d'IgM (Elisa) ou IgG spécifique
Ce diagnostic ne peut être réalisé que dans des laboratoires spécialisés (Centre national de référence (CNR) des arbovirus et virus des fièvres hémorragiques à l’Institut Pasteur) et en milieu de haute sécurité virale (laboratoire classé P4). Il est nécessaire de contacter le CNR pour tout envoi de prélèvements.

1.5. Malveillance ou bio-terrorisme
Les difficultés techniques de diffusion de ces virus limitent leur utilisation dans un but de malveillance.

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2. Définition de cas

Cas certain :
Cas confirmé biologiquement

Cas suspect
Tableau hémorragique avec fièvre
Lymphopénie, thrombocytopénie (très marquée pour Ebola)
Protéinurie et élévation des enzymes hépatiques

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3. Quand et Comment signaler ?

Les Fièvres hémorragiques virales sont des maladies à déclaration obligatoire. La survenue d’un cas avéré ou suspecté de Fièvre hémorragique Virale doit donner lieu à un signalement immédiat par téléphone ou télécopie à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS).

En parallèle, une fiche de notification doit être transmise à la DDASS.

Par ailleurs, cette maladie fait partie du règlement Sanitaire International et doit être notifiée à l’Organisation Mondiale de la Santé par l’autorité sanitaire (Direction Générale de la Santé).

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4. Investigation épidémiologique

Une investigation épidémiologique doit être mise en œuvre immédiatement par la DDASS en collaboration avec la cellule interrégionale d’épidémiologie d’intervention (CIRE) concernée et l'InVS.

Devant un signalement de cas suspect ou confirmé de FHV
Rechercher un séjour en Afrique (ou pays à risque pour Crimée-Congo) dans les 3 semaines précédant le début des signes.

Si séjour en Afrique (ou pays à risque pour Crimée-Congo), rechercher et indiquer :
pays, date de séjour, zone rurale ou urbaine
autres cas de FHV connus
contact avec d’autres cas de FHV
mode de transport, signes pendant le voyage
contact avec des rongeurs
si cas suspect et voyage hors de France, éliminer les diagnostics différentiels : paludisme, dengue, grippe, fièvre thyphoide..

Si pas de séjour en Afrique (ou pays à risque pour Crimée-Congo), rechercher :
contact avec des personnes ayant séjourné en pays à risque dans les 3 semaines précédant le début des signes 
si oui, pays et date, nom des contacts
contact avec d’autres cas de FHV suspects ou confirmés
type de profession
contact ou manipulation de prélèvements de sang, urine
lieux de résidence dans les 3 semaines avant le début des signes
déplacement dans les 3 dernières semaines

Critères d’identification des personnes exposées
Vérifier les mesures d'isolement et la protection du personnel hospitalier
Identifier les contacts et les classer en 3 niveaux de risque :
risque faible : même avion, même hôtel, même lieu de travail
risque modéré : famille, personnel soignant sans contact avec produits infectés
risque élevé : personne ayant eu un contact avec les muqueuses (baiser, rapport sexuel) de personne ayant été exposé au sang ou sécrétions du malade (piqûre, blessure, manipulation des prélèvements)

Sites web utiles
Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : http://www.afssaps.sante.fr

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