Etude sur la surveillance dans le champ de la santé mentale Institut de veille sanitaire Télécharger le rapport au format Acrobat Reader ( pdf 273 Ko ) Télécharger la couverture du rapport ( pdf 19 Ko )

Ce rapport est le fruit d’une étude commanditée par le Département des maladies chroniques et destraumatismes (DMCT) de l'Institut de veille sanitaire (InVS). Elle fait suite à la deuxième consultation sur les priorités de veille sanitaire au cours de laquelle la santé mentale a été classée parmi les 10 priorités du DMCT. Cette étude a eu pour objectif l’établissement du bilan actuel de l’existant et des besoins de connaissance et d’information ainsi que la production de propositions concrètes pour la mise en œuvre d’un programme de surveillance en santé mentale à l’InVS, dans le cadre de la préparation du deuxième contrat d’objectifs et de moyens de l’InVS.

L’étude définit la surveillance en santé mentale comme étant la prise en compte, par des outils et des dispositifs valides, de l’état de santé mentale de la population et de son évolution. La surveillance suppose des indicateurs fiables et valables ainsi que des mesures prises de façon systématique et répétée. Les indicateurs incluent les mesures des différents aspects de la santé mentale ainsi que les déterminants sociaux et les autres facteurs ayant un rapport avec elle, par exemple, l’expression des besoins de soin ou l’utilisation des services (chapitres 1,2).

Pour réaliser cette mission, quatre méthodes ont été mobilisées : (1) des entretiens avec des décideurs et des acteurs du champ de la santé mentale, (2) l’identification et l’analyse de la littérature scientifique, des rapports d’enquêtes et d’études, (3) l’identification de systèmes de recueil d’information médico-administratifs et d’enquêtes ; (4) l’examen du système de surveillance en santé mentale au Royaume-Uni. En tout, 57 personnes ont été interviewées en France et à l’étranger et 12 autres ont fait l’objet d’un échange par courrier. Suite aux recherches bibliographiques, une analyse a été faite sur un corpus assez complet de la littérature scientifique et de la littérature « grise » dans les domaines connexes à la surveillance en santé mentale : santé publique, épidémiologie psychiatrique, sociologie et anthropologie de la santé mentale. Le comité de pilotage nommé par l’InVS a joué un rôle essentiel de consultation et de ressource tout le long du déroulement de l’étude (chapitre 3).

Malgré la transition en France d’une politique de la psychiatrie vers une politique de santé mentale – transition appuyée par le législateur – la délimitation du champ de la santé mentale reste insuffisamment précise. L’ambiguïté des notions de « trouble mental » et de « santé mentale », la sensibilisation croissante du grand public aux problèmes de santé mentale, la tendance à exprimer toute une série de troubles et difficultés, y compris sociaux, en termes de « souffrance psychique », ont pour effet de créer une population-cible potentielle pour la psychiatrie et pour les professions connexes qui est en expansion constante et indéfinie. Ces problèmes de définition, ainsi que ceux attenants aux indicateurs de mesure, fragilisent la fiabilité que l’on peut accorder y compris aux plus importantes enquêtes d’épidémiologie psychiatrique dont nous disposons par ailleurs.

Ceci étant dit, une partie des définitions de la santé mentale proposées aujourd’hui en France intègrent un ensemble de déterminants relatifs aux interactions entre les individus et leur environnement. Elles mettent l’accent sur la dimension collective de l'état de détresse, en cherchant les conditions sociales qui en sont à l'origine. Cette approche rejoint les grandes lignes de la santé publique moderne et son approche plus axée sur les populations que sur l’individu. A travers la surveillance, il est actuellement possible de repérer le trouble mental, la santé mentale et la souffrance psychique (a) avec des outils de mesure standardisés, (b) en prenant compte des déterminants sociaux, et (c) en cherchant, à travers des perspectives sociologiques, à mieux comprendre le sens de l’apparition de ces phénomènes dans la société d’aujourd’hui (chapitre 5). Mais aucun critère scientifique ne peut résoudre le problème de la délimitation des phénomènes, des états, des conditions à prendre en compte dans une politique de santé mentale. L’objet d’une telle politique relève nécessairement d’un consensus et d’une décision politique. Ce rapport vise à fournir des éléments essentiels pour éclairer la constitution d’un tel consensus et les prises de décision.

Avant de pouvoir hiérarchiser les problèmes devant faire l’objet d’une surveillance et apprécier l’intérêt des différentes sources d’information pour la surveillance en santé mentale, il est nécessaire de comprendre les étapes par lesquelles se manifeste un problème de santé mentale. Différentes étapes existent, en effet, entre le moment de la reconnaissance par les sujets (ou leur entourage) d’un problème de santé mentale, l’expression d’un besoin d’aide ou de soin ou encore la demande, d’une part, et le recours à un traitement ou à un service, de l’autre (chapitre 6). Or, souvent les mêmes indicateurs de santé mentale utilisés dans les enquêtes codent des informations qui renvoient à ces différentes étapes, et ainsi écrasent les différences de nature et de signification entre les données récoltées. Et on ne différencie pas toujours les origines d’un indicateur de santé mentale par rapport à un autre. Au contraire, il nous paraît que la conscience de la diversité des stades auxquels se fixe la définition d’une maladie ou d’un problème de santé mentale, amène à différencier, par exemple, un « cas traité » d’un « cas non-traité » par le système de soins, ou encore à interpréter des besoins en santé mentale (besoins perçus par les sujets, objectivés par les cliniciens ou les chercheurs, sous-estimés ou surestimés, l’objet et les référentiels du besoin …). La surveillance en santé mentale se doit de prendre en compte ces différences, lesquelles sont signalées dans ce rapport.

Face à l’ampleur du domaine de la santé mentale, les entretiens avec des personnes ressources et l’analyse de la littérature ont servi à préciser les domaines que devraient a minima recouvrir la surveillance en santé mentale en France. Ils ont aussi aidé à déterminer des partenariats éventuels pour une telle surveillance (chapitre 7). Cinq pathologies ou problèmes de santé mentale ont été évoqués comme nécessitant une surveillance : la dépression, les troubles mentaux graves et durables (par exemple : les psychoses), le suicide, la santé mentale et la souffrance psychique (sans définition plus précise), ainsi que les conséquences en santé mentale des catastrophes et des accidents collectifs. Parmi les populations à cibler, les enfants et les adolescents, d’une part, les détenus, les personnes connues des services interstitiels, les groupes exposés à des conditions de travail nocives, les « aidants naturels », l’entourage des personnes souffrant de troubles mentaux ou encore les endeuillés, les victimes et les auteurs d’agressions sexuelles, d’autre part, ont été cités. Enfin, la qualité de vie et les besoins sont deux types de données que les personnes-ressources considèrent comme indispensables dans le cadre de la surveillance de la santé mentale.

Cette liste est toutefois à nuancer, et ceci pour deux raisons. La première tient à la nature nécessairement tautologique de notre approche. Les besoins formulés lors des entretiens sont nécessairement le reflet de la position de l’interviewé dans un domaine de spécialisation. L’addition des besoins évoqués n’équivaut pas une vue d’ensemble ou une représentativité quelconque. En second lieu, on notera que les besoins d'information ne peuvent pas se réduire à une liste de troubles psychiatriques ou de problèmes de santé mentale. Ils nécessitent tout d’abord une hiérarchisation. Dans une société où de plus en plus de formes de mal-être, de souffrances sociales, de conflits, de besoins, de précarité de toutes sortes sont traduites dans le langage de la santé mentale ou encore de la souffrance psychique, un programme de surveillance de la santé mentale se doit d’établir une hiérarchie de priorités. En même temps, il est nécessaire de procéder à une analyse globale qui mette en relation les différents troubles et les différents problèmes.

Avant de suggérer les grandes lignes éventuelles d’un programme de surveillance en santé mentale, il est nécessaire de connaître les ressources existantes et en particulier les sources de données pertinentes. L’état des lieux des sources d’information ayant un intérêt pour la surveillance en santé mentale en France est présenté dans les chapitres 8 et 9. Il montre une grande diversité de données médico-administratives, d’études et d’enquêtes ayant une pertinence pour la santé mentale. En dehors du système de soin, la France bénéficie d’enquêtes en population générale sur la santé qui incluent, souvent ou régulièrement, la santé mentale. Il existe aussi quelques études entièrement consacrées à la santé mentale. Mais en général, malgré la richesse de ces sources, ces études présentent des problèmes méthodologiques, des outils minimes ou des données trop limités pour appréhender de façon adéquate les problèmes psychiatriques et plus généralement de santé mentale. En outre, ces défauts empêchent l’utilisation de ces données comme support baseline, c'est-à-dire comme point de référence initial sur lequel on pourrait s’appuyer pour mettre en évidence l’évolution de la santé mentale de la population, pour déceler l’émergence de nouveaux problèmes et les facteurs qui contribuent à ces changements.

L’OMS et l’Union Européenne préconisent que la santé mentale fasse partie de tout système de surveillance de la santé. Les modèles et recommandations internationaux et européens sont présentés dans le chapitre 10.

Enfin, pour avoir une idée de ce que pourrait être concrètement un programme de surveillance en santé mentale, nous présentons, dans le chapitre 11, une description analytique de celui qui a été mis en placeau Royaume-Uni.

Ces réflexions ainsi que les analyses exposées dans les différents chapitres de ce rapport aboutissent à une série de propositions d’orientations pour l’InVS en matière de santé mentale. Elles prennent en compte la plupart des priorités mises en avant dans ce rapport. Ces recommandations et préconisationsne dispensent pas d’un travail de réflexion, notamment sur la hiérarchisation des catégories de troubles ou de problèmes à prendre en compte, et s’appuie sur les éléments et les arguments présentés.

Enfin, ces recommandations reflètent l’importance :
• d’évaluer la santé mentale de la population à partir d’enquêtes réalisées en dehors du système de soin (où se retrouvent la plupart des personnes souffrantes) ;
• de créer une base à partir d’un échantillon national (au lieu de régional ou local, même si ces deux autres niveaux sont importants en soi) ;
• de prêter une attention à l’interprétation sociologique des données.

• Recommandation n°1
Développement et mise en place d'un programme d'enquêtes nationales sur la morbidité psychiatrique.

• Recommandation n°2
Développement d'une enquête utilisant des méthodes de "basse prévalence" sur la prise en charge, le suivi et les conditions de vie des troubles psychotiques graves et durables.

• Recommandation n°3
Etat des lieux sur les outils de mesure des troubles mentaux et de la santé mentale.

• Recommandation n°4
Développement des indicateurs sociaux pertinents pour la santé mentale.

• Recommandation n°5
Ouvrir la discussion sur des modes de surveillance possible en médecine générale, et éventuellement, auprès d'autres intervenants de première ligne.

• Recommandation n°6
Etablir un dispositif de surveillance des conséquences des catastrophes naturelles et des accidents et traumatismes collectifs.

Un programme de surveillance de la santé mentale en France présuppose la création d’un noyau de compétence en épidémiologie psychiatrique à l’InVS ainsi qu’un partenariat et/ou une mise en réseau des institutions et des instances ministérielles identifiées dans les trois chapitres précédents.

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