Investigation de cas groupés de légionellose, Montpellier, Juillet - Août 2003 Institut de veille sanitaire Télécharger le rapport au format Acrobat Reader ( pdf 301 Ko ) Télécharger la couverture du rapport ( pdf 39 Ko )

Entre le 31 juillet et le 5 août 2003, 12 cas de légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe 1 étaient déclarés à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) de l’Hérault dont 5 avaient séjourné une seule fois à Montpellier durant une période très limitée.
Une enquête épidémiologique était initiée par la Ddass et la Cellule interrégionale d’épidémiologie (Cire) Sud, en collaboration avec les partenaires de la veille sanitaire, avec pour objectifs de décrire l’épisode épidémique et d’identifier la ou les sources communes d’infection. Les premiers résultats de cette enquête tendaient à écarter la piste nosocomiale et à orienter l’enquête environnementale vers d’autres sources de contamination telles que les tours aéroréfrigérantes (Tar).

Méthode
Un cas a été défini comme toute personne ayant présenté, depuis le 15 juillet 2003, une pneumopathie avec confirmation biologique de légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe 1 (isolement, séroconversion, antigène soluble urinaire positif ou titre sérologique supérieur ou égal à 1/256) [1] et résidant, travaillant ou étant passé même brièvement à Montpellier dans les 10 jours précédant les signes de la maladie. Un cas « séjour unique » a été défini comme un cas, ne résidant pas et ne travaillant pas de façon permanente dans la ville de Montpellier, ayant fréquenté une seule fois Montpellier dans les 10 jours précédant les signes de la maladie.
Une recherche active des cas a été mise en place auprès des professionnels de santé du département de l’Hérault. Afin d’identifier tout cas de légionellose ayant séjourné à Montpellier depuis le 15 juillet 2003, les autres Ddass et le réseau européen de surveillance des légionelles liées aux voyages (Ewgli) ont été alertés.
Un recensement des Tar sur l’agglomération de Montpellier a été réalisé par la Direction régionale de l'industrie, de la recherche et de l'environnement (Drire), le Service communal d'hygiène et de santé de Montpellier (SCHS) et la Ddass. Des prélèvements de contrôle ont été effectués sur ces installations. Les autres pistes de contaminations étudiées étaient : le réseau de distribution d’eau de la ville, l’eau chaude sanitaire au domicile des cas et les fontaines décoratives du centre ville.
Afin d’apprécier le rôle possible de la météo dans la dispersion, la survie et la prolifération des légionelles, plusieurs modèles confrontant la courbe épidémique et les conditions météorologiques ont été testés.
Les souches cliniques et environnementales de légionelles isolées ont été envoyées au Centre national de référence (CNR) des légionelles de Lyon pour typage moléculaire.

Résultats
Au total 31 cas de légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe 1 ont été recensés dont 8 cas« séjour unique ».
Le premier cas est apparu le 15 juillet et le dernier le 12 août 2003. Tous résidaient, travaillaient ou étaient passés au centre ville de Montpellier dans les 10 jours précédant le début de la maladie. Les 8 cas« séjour unique » étaient passés à Montpellier le 21 juillet 2003 et avaient fréquenté un périmètre restreint du centre ville. Parmi les prélèvements cliniques des patients 8 souches ont été isolées et présentaient un même profil génomique (Legionella pneumophila sérogroupe 1).
Les prélèvements effectués après l’alerte dans les Tar sur le secteur fréquenté par les cas ont révélé que 15 établissements étaient contaminés par des légionelles. Cinq dépassaient les 10⁶ UFC/l dont 2 dans le périmètre fréquenté par l’ensemble des cas « séjour unique ». Onze souches différentes de Legionella pneumophila sérogroupe 1 ont été identifiées dont 5 dans une même Tar. Cependant aucune souche n’était identique à la souche humaine.
Les prélèvements réalisés sur les réseaux d’eau et dans les fontaines décoratives de la ville étaient conformes à la réglementation. Aucune Legionella pneumophila sérogroupe 1 n’a été trouvée au domicile des cas.
Les différents modèles testés confrontant la courbe épidémique et les conditions météorologiques ont montré qu’il existait une corrélation significative entre les variations des taux d’humidité de l’air extérieur et l’apparition de cas.

Discussion
Différents éléments ont permis d’enrayer rapidement l’épidémie :
- La Ddass de l’Hérault a fait preuve d’une grande réactivité en interrogeant les cas dans des délais très courts.
- Une recherche active de cas a été mise en place par la Ddass, permettant une information sur la maladie et sur les modalités de déclaration auprès des médecins généralistes et des établissements de santé du département.
- La mise en réseau des différents partenaires de la veille a été initiée précocement.
- La détection des cas de légionellose n’habitant pas dans le département et pouvant avoir fréquenté la ville de Montpellier durant l’été 2003, a été effectuée grâce à une activation de l’ensemble des Ddass par la Direction générale de la santé (DGS) et du réseau Ewgli par l’Institut de veille sanitaire (InVS).
- La stratégie d’analyse ciblée sur les cas « séjour unique » a permis dès le début de l’enquête de définir une zone d’exposition précise et d’orienter l’enquête environnementale.

Plusieurs arguments étaient en faveur d’une source commune de contamination de type Tar :
- Une seule et même souche de Legionella pneumophila sérogroupe 1 a été identifiée chez les cas pour lesquels une souche avait été isolée.
- Le seul facteur commun aux cas et pouvant expliquer l’épidémie était la fréquentation de la ville de Montpellier (cas résidant, travaillant ou étant passé même brièvement à Montpellier) dans les 10 jours précédant les signes de la maladie. L’ensemble des 8 cas « séjour unique » était passé dans une même zone du centre ville le 21 juillet 2003.
- Les prélèvements de nombreuses Tar de l’agglomération de Montpellier révélaient des résultats positifs à légionelles. Pour 5 Tar le taux dépassait le seuil de 10⁶ UFC/l dont 2 dans le périmètre fréquenté par les cas « séjour unique ». Onze souches différentes de Legionella pneumophila sérogroupe 1 ont été identifiées dans les Tar, dont 5 dans une même Tar du centre ville. L’absence de correspondance entre la souche commune isolée chez les cas et les 11 souches environnementales n’implique pas pour autant que cette souche clinique était absente dans l’environnement. Toutes les légionelles viables d’un échantillon d’eau ne sont pas cultivables et les méthodes conventionnelles de détection ne sont pas les techniques les plus sensibles [2]. Devant le nombre important de souches différentes retrouvées dans un même établissement, certaines souches n’ont peut être pas été isolées car moins nombreuses ou plus difficiles à cultiver.
- Les conditions météorologiques dans la période d’exposition présumée étaient très favorables à la survie et à la dissémination des légionelles dans les aérosols [3, 4].
- L’arrêt de l’épidémie coïncidait avec l’arrêt et la désinfection des tours.
- Aucune Legionella pneumophila sérogroupe 1 n’a été retrouvée dans les circuits d’eau de la ville et au domicile des cas.
Cette investigation a permis de montrer la nécessité de modifier la législation autour du risque légionelles pour les tours aéroréfrigérantes :
- L’ensemble des Tar devrait être répertorié auprès des autorités sanitaires locales.
- La législation existante pour les ICPE visées par la rubrique 2920 dont l’évacuation de la chaleur repose sur la pulvérisation d’eau dans un flux d’air [5] devrait être étendue à l’ensemble des installations équipées de Tar et devrait distinguer les Tar humides des autres installations de la rubrique afin de faciliter leur recensement.
- L’entretien et le suivi des Tar devraient répondre à un cahier des charges précis défini à priori et faire l’objet d’un contrôle régulier par la Drire.
- Les contrôles en période estivale devraient être plus nombreux et suivis d’une transmission en temps réel des résultats documentés à la Drire et à la Ddass.

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