Enquête de Prévalence Nationale des infections nosocomiales 2001

Résultats préliminaires - 5 mars 2002

Réseau d’Alerte d’Investigation et de surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN)

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Ces résultats sont présentés à l’occasion d’une rencontre organisée le 5 mars 2002 par le Ministère délégué à la santé : " L’infection nosocomiale sous surveillance ! Prévalence 2001, incidence, signalement. ".

Méthodologie : B. Branger (Rennes, C.CLIN Ouest) président, A. Carbonne (Paris, C.CLIN Paris-Nord), S. Maugat (Paris, C.CLIN Paris-Nord), C. Hommel (Strasbourg, C.CLIN Est), A. Boulétreau (Lyon, C.CLIN Sud-Est), P. Parneix (Bordeaux, C.CLIN Sud-Ouest), J.C. Desenclos (Saint-Maurice, InVS), B. Tran (Paris, Ministère de la Santé).

Coordination, validation et analyse de l’enquête dans les inter régions :

• C.CLIN Paris Nord : A. Carbonne, S. Maugat, P. Astagneau
• C.CLIN Est : C. Hommel, S. Gayet, M. Jebabli
• C.CLIN Sud-Est : A. Boulétreau, L. Ayzac, A. Savey
• C.CLIN Sud-Ouest : P. Parneix, C. Gauthier
• C.CLIN Ouest : B. Branger, N. Garreau

Analyse, rédaction : A. Lepoutre (InVS)

Consulter les résultats préliminaires de l’enquête sous forme de tableaux. (format pdf, 33 Ko)

Ces résultats sont issus d’une première analyse des données de l’enquête et seront complétés. Les résultats définitifs de l’enquête nationale de prévalence feront l’objet d’un rapport complet qui sera diffusé ultérieurement.

L’enquête de prévalence nationale des infections nosocomiales initiée en 1996 par le Ministère du Travail et des Affaires sociales avait permis de faire une estimation de la fréquence de ces infections dans les établissements d’hospitalisation publics en France. La proportion de patients infectés par une ou plusieurs infections acquises dans l’établissement était de 6,7 % des patients présents à l’hôpital le jour de l’enquête. Le plan quinquennal de lutte contre les infections nosocomiales ayant prévu d’organiser une nouvelle enquête nationale de prévalence dans les cinq années à venir, l’enquête a été renouvelée en 2001.

D’autres programmes de surveillance des infections nosocomiales ont par ailleurs été mis en place par les Centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN), en particulier des enquêtes d’incidence.

Cependant, l’enquête de prévalence est un moyen simple de faire le point sur l’importance de ce problème pour de nombreux établissements.

L’intégration des établissements privés dans le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales en 1999 a permis de proposer cette enquête à l’ensemble des établissements hospitaliers français. Des améliorations ont été introduites afin de disposer d’une information plus précise sur les facteurs de risques d’infection propres aux patients et à leurs traitements.

Les objectifs de cette enquête sont de :

• sensibiliser l'ensemble du personnel hospitalier à la réalité des infections nosocomiales ;
• former les établissements et les structures de soins n'ayant pas l'habitude de ce type de surveillance à la réalisation d'une enquête épidémiologique ;
• mobiliser l'ensemble de l'établissement autour d'un projet de surveillance à l'aide du CLIN et de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ;
• informer les membres du CLIN et l'ensemble du personnel hospitalier du taux de prévalence des infections nosocomiales dans leur établissement ;
• estimer le poids (prévalence) des infections nosocomiales à l’hôpital ;
• connaître les grandes caractéristiques des infections nosocomiales en 2001 et les comparer à celles décrites lors de l’enquête nationale de 1996 (en tenant compte des modifications du protocole et des établissements participants).

Méthode

La méthodologie de l’enquête a été élaborée par un groupe de travail du RAISIN. Il s’agit d’une enquête de prévalence " un jour donné " concernant tous les établissements publics et privés d’hospitalisation français (métropole et DOM). La participation des établissements à l’enquête était volontaire. L’ensemble des patients présents en hospitalisation complète ou de semaine dans l’établissement ont été inclus. Les variables recueillies concernaient les caractéristiques des établissements (nature, statut juridique, nombre de lits), des services (discipline d’activité, type de séjour), des patients (âge, sexe, immunodépression, score de Mac Cabe), l’exposition des patients à certains actes invasifs (intervention, cathéter, sonde urinaire) et l’existence d’un traitement anti-infectieux le jour de l’enquête. Pour chaque patient infecté porteur d’une infection acquise dans un établissement hospitalier, un recueil de trois infections au maximum était prévu. Pour chaque infection la date du diagnostic, le siège de l’infection, l’origine de l’infection (dans l’établissement ou ailleurs), les micro-organismes identifiés et leurs résistances à certains antibiotiques étaient recueillis.

La définition du caractère nosocomial des infections était celle des " 100 recommandations"(1). Les infections acquises dans un autre établissement étaient prises en compte ce qui n’était pas le cas en 1996. Seules les infections actives le jour de l’enquête étaient prises en compte. Un dépistage systématique des infections urinaires chez les patients sondés était prévu. Une déclaration de l’enquête à la CNIL a été faite (N° 901 037). L’enquête a eu lieu entre le 21 mai et le 23 juin 2001.

Résultats

Participation

1 533 établissements hospitaliers représentant 381 303 lits d’hospitalisation ont participé à l’enquête et envoyé le fichier d’enquête au C.CLIN de leur inter-région (tableau 1). Parmi ces établissements, 717 (47%) étaient publics, 562 (37%) étaient privés et 254 (17%) étaient privés participant au service public hospitalier (PSPH). En première estimation, les établissements participants comprendraient 78% des lits d’hospitalisation français, les établissements publics participants comprendraient 91% des lits hospitaliers publics français et les établissements d’hospitalisation privés ou PSPH, 55% des lits de ce type d’établissements en France (tableau 3).

Patients

305 656 patients étaient présents le jour de l’enquête dans les établissements participants, 45% dans les centres hospitaliers, 20% dans les centres hospitaliers universitaires et 13% en clinique de médecine-chirurgie-obstétrique (tableau 4).

L’age moyen des patients était de 61,5 ans, et 55% des patients avaient 65 ans ou plus. Les nouveau-nés (enfants de moins de 28 jours) représentaient 3% des patients.

Les caractéristiques des patients le jour de l’enquête et la fréquence d’exposition à un soin invasif sont présentées dans le tableau 5. La proportion de femmes était de 56%. Les patients avaient une pathologie sévère (2) dans 23% des cas, ils étaient immunodéprimés dans 9% des cas. Parmi les patients, 21% avaient eu une intervention dans les 30 jours précédant l’enquête, 22% avaient un cathéter périphérique ou central, 9% avaient une sonde urinaire ou en avaient eu une dans les 7 jours précédant l’enquête et 17% avaient un traitement anti-infectieux le jour de l’enquête.

Les patients hospitalisés dans les établissements privés non participant au service public étaient plus jeunes, avaient moins souvent une maladie fatale, étaient moins souvent immunodéprimés, que les patients hospitalisés dans un établissement public (tableau 6). Ils avaient plus souvent eu une intervention, plus souvent un cathéter ou une sonde urinaire que les patients hospitalisés dans un établissement public (tableau 7).

Présence d’une infection nosocomiale

Le jour de l’enquête 21 010 patients avaient une infection nosocomiale soit un taux de prévalence de 6,9%. Parmi eux, 18042 (5,9%) avaient au moins une infection acquise dans l’établissement et 2 939 (1,0%) avaient une ou des infections acquises dans un autre établissement (tableau 8).

Le nombre d’infections nosocomiales était de 23 024, le taux de prévalence des infections était de 7,5%. Le ratio infections sur infectés était de 1,1. Le taux de prévalence des infections acquises dans l’établissement était de 6,4%, celui des infections acquises dans un autre établissement de 1,1%.

Siège de l’infection

Les infections urinaires représentaient 40% des infections, les infections urinaires asymptomatiques 24% des infections. Les infections cutanéo-muqueuses représentaient 11% des infections, les infections du site opératoires 10%, les pneumopathies 10% et les infections respiratoires hautes 9%.

Microorganismes

19 731 microorganismes ont été identifiés. Les germes les plus fréquemment identifiés sont indiqués dans le tableau 10. Trois germes représentaient plus de la moitié des microorganismes identifiés : Escherichia coli (23%), staphylococcus aureus (20%) et pseudomonas aeruginosa (11%).

La résistances des staphylococccus aureus, des pneumocoques, des entérocoques, des entérobactéries, des acinetobacter et des pseudomonas a été documentée pour 87% des souches isolées. Parmi les souches pour lesquelles la résistance a été documentée, 64% des staphylococcus aureus étaient résistants à la méticilline et 0,5% résistants à la vancomycine , 18% des pseudomonas et apparentés étaient résistants à la ceftazidime (tableau 11) et 10% des entérobactéries étaient résistantes à la céfotaxime.

Infections en fonction de différentes caractéristiques

Le tableau 12 présente les taux de prévalence des patients infectés et des infections en fonction des caractéristiques individuelles des patients.

L’age moyen des patients infectés était de 70,2 ans IC₉₅[70,0-70,5], celui des patients non infectés était de 60,9 ans IC₉₅[60,8-61,0]. Les patients immunodéprimés était plus souvent infectés que les patients non immunodéprimés. Les patients dont la pathologie sous jacente ne pouvait pas entraîner un décès avaient une infection dans 4% des cas, ceux qui avaient une pathologie pouvant être fatale dans les cinq ans avaient une infection dans 11% des cas et ceux qui avaient une pathologie pouvant être fatale à 1 an avaient une infection dans 18% des cas.

La fréquence des infections parmi les patients hospitalisés dans les établissements privés non PSPH était de 5,3%, parmi les patients hospitalisés dans les établissements publics elle était de 7,8% et parmi les patients hospitalisés dans les établissements privés PSPH de 9,4%.

Comparaison des résultats de l’enquête de prévalence 2001 et de l’enquête de prévalence 1996

Les taux de prévalence observés en 1996 et 2001 sont présentés dans le tableau 14. Entre 1996 et 2001 on observe une diminution de 12% du taux de patients infectés et de 16% du taux d’infections. Cependant ces différences doivent être interprétées avec la plus grande prudence dans la mesure où la population et les méthodes de l’enquête n’étaient pas identiques entre 1996 et 2001.

Les établissements inclus différaient en 1996 et 2001, 4% des lits étaient situés dans des établissements privés non PSPH en 1996, contre 15% en 2001.

Par ailleurs les établissements ont été invités à pratiquer un dépistage systématique des infections urinaires chez les patients porteurs d’une sonde urinaire en 2001, ce qui permet de dépister un nombre plus élevé d’infections urinaires asymptomatiques. Les infections urinaires asymptomatiques représentaient 12,3% de l’ensemble des infections en 1996 et 24,6% des infections en 2001(p = 0,006).

Afin de prendre en compte les différents types d’établissements participants à l’enquête une comparaison des taux observés dans les CHU et les CH est présentée dans le tableau 15. Les taux de ces deux types d’établissements peuvent être comparés entre les deux enquêtes avec plus de pertinence dans la mesure où ils ont participé de façon importante aux deux enquêtes. Ces deux types d’établissements représentent plus de 80% des lits hospitaliers publics en France.

De plus afin d’annuler l’effet des recommandations de dépistage des infections urinaires chez les patients sondés, les taux d’infections peuvent être comparées en excluant les infections urinaires asymptomatiques.

Pour l’ensemble des infections acquises dans l’établissement, on observe une diminution de 4% du taux des infections dans les CHU et de 11% dans les CH. Pour les infections nosocomiales acquises dans l'établissement à l'exclusion des infections urinaires asymptomatiques on observe une diminution de 13% du taux des infections dans les CHU et de 24% dans les CH.

Ces différentes comparaisons suggèrent une baisse de la prévalence entre 2001 et 1996 pour les CHU et les CH. Cette diminution serait moins importante dans les CHU que dans les CH. L’importance de cette évolution observée ne peut pas être estimée avec certitude.

Les taux de résistances observés en 2001 sont élevés : la part des S. aureus résistants à la méticilline pour les souches pour lesquelles un antibiogramme était disponibles était de 64% en 2001 contre 57% en 1996.

Ces résultats doivent être pris avec précaution car tous les facteurs pouvant influer sur les taux d’infections observés lors de deux enquêtes successives ne peuvent pas être pris en compte. Ces tendances doivent être confirmées par des résultats d’enquêtes d’incidence. Par ailleurs, il s’agit de résultats préliminaires qui devront être complétés.

Commentaires

Le taux de participation des établissements à l’enquête a été important. La part des établissements privés non PSPH qui ne représentaient que 4% des lits de l’enquête de 1996 était de 15% des lits dans cette enquête contre 22% dans les établissements français. Bien que la participation des établissements privés reste moins bonne que celle des établissements publics, cette enquête permet une meilleure évaluation de la fréquence des infections nosocomiales dans les établissements français.

Les résultats de cette enquête confirment ceux de l’enquête précédente : fréquence des infections élevée en réanimation et en soins de suite et de réadaptation, prédominance des infections urinaires et fréquence des résistances élevée.

Les infections étaient moins fréquentes dans les établissements privés non PSPH que dans les établissements publics. Les informations disponibles suggèrent que les patients hospitalisés dans ces établissements privés présentent moins de facteurs de risque d’infections nosocomiales que les patients hospitalisés dans les établissements publics.

Les comparaisons de ces résultats à ceux de l’enquête de 1996 suggèrent une diminution de la prévalence des infections dans les centres hospitaliers et dans une moindre mesure dans les CHU, mais ces résultats doivent être interprétés avec beaucoup de précaution compte tenu des limites de l’utilisation de deux enquêtes de prévalence successives pour apprécier une évolution. Ces résultats doivent être confrontés à ceux d’enquêtes d’incidence en continu.

Notes :

(1) - Les définitions des infections nosocomiales spécifiques de chaque localisation infectieuse ont été élaborées, à partir de référentiels existants (100 recommandations, définitions des Center for diseases control) et adaptées pour les infections chez les nouveau-nés et en gériatrie. Elles figuraient dans le guide de l’enquêteur diffusé dans chaque établissement.

(2) - Correspondant à un score de Mac Cabe de 1 : pathologie pouvant conduire au décès à une échéance de 5 ans, ou 2 : pathologie pouvant conduire au décès à une échéance d’1 an.

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