Impact de la vaccination par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent sur l’incidence des infections invasives à pneumocoques en France

Analyse des données de 2008

Frédérique Dorléans¹, Emmanuelle Varon², Agnès Lepoutre¹, Scarlett Georges¹, Laurent Gutmann ², Daniel Lévy-Bruhl¹ et les microbiologistes du réseau Epibac et du réseau des Observatoires régionaux du pneumocoque

1. Département des maladies infectieuses, Institut de veille sanitaire
2. Centre national de référence des pneumocoques, AP-HP Hôpital Européen Georges Pompidou

Contexte

Le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent (PCV-7) comportant sept sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) a été introduit dans le calendrier vaccinal français en 2003 pour les enfants de moins de 2 ans présentant des facteurs de risques d’infections invasives à pneumocoques (IIP). En 2006, les recommandations pour ce vaccin ont été élargies à l’ensemble des enfants âgés de moins de 2 ans. Par ailleurs, un allègement du calendrier vaccinal a été adopté en 2008, ramenant la primo-vaccination de 3 doses à 2 doses, soit une vaccination complète recommandée de 3 doses au lieu des 4 recommandées initialement. En cours d’année 2010, un nouveau vaccin conjugué, le vaccin antipneumococcique 13-valent, comportant 6 valences supplémentaires (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A), remplacera le PCV-7, offrant à la population cible une couverture sérotypique plus large. L’évolution de la couverture vaccinale à PCV-7 en France a été lente, comparativement à d’autres pays européens comme la Norvège ou l’Allemagne, mais en constante progression. La proportion d’enfants âgés de 12 mois en 2007 qui avait reçu une primo-vaccination (3 doses) s’élevait à 80,6 % versus 73,5 % en 2006 et la proportion d’enfants âgés de 6 mois nés en 2008 ayant reçu une primo-vaccination (2 doses au lieu de 3 doses suite à la modification du calendrier vaccinal en 2008) était estimée à 84,6 %**. La hausse continue de la couverture vaccinale a modifié l’épidémiologie des IIP dans la population, conduisant à une inversion de la prépondérance des sérotypes vaccinaux en période prévaccinale au profit des sérotypes non vaccinaux en période post-vaccinale.

Méthode

L’impact de la vaccination à PCV-7 dans la population française sur les IIP fait l’objet d’une évaluation spécifique qui s’appuie sur les données de deux réseaux de laboratoires hospitaliers, le réseau Epibac coordonné par l’Institut de veille sanitaire et le réseau des Observatoires régionaux du pneumocoque (ORP) coordonné par le Centre national de référence du pneumocoque (CNRP). Le réseau Epibac permet une estimation des taux d’incidence des méningites et bactériémies à pneumocoques en France et leur suivi dans le temps depuis 1991. Le réseau des ORP et le CNRP assurent le suivi de la sensibilité aux antibiotiques et des sérotypes des souches de pneumocoques impliquées dans les IIP. Le réseau des ORP collecte et étudie chaque année depuis 2001 l’ensemble des souches isolées dans le liquide céphalo-rachidien (méningites) ou dans le sang (bactériémies) chez les enfants (0 à 15 ans) et une année sur deux un échantillon d’une souche sur six parmi les souches isolées de bactériémies chez les adultes (>15 ans). Les données présentées dans ce bilan sont issues du réseau Epibac pour les incidences globales et du croisement des données des réseaux Epibac et CNRP/ORP pour les incidences spécifiques par groupes de sérotypes, vaccinaux ou non vaccinaux. Ce croisement consiste à appliquer les proportions des sérotypes vaccinaux et non vaccinaux estimées par le réseau ORP/CNRP aux incidences du réseau Epibac. Les résultats d’incidence présentés sont redressés pour le défaut de couverture du réseau Epibac, celui-ci couvrant 78,2 % des admissions hospitalières en 2008. Les données d’Epibac par âge et par pathologie (méningites et bactériémies) ont été analysées selon deux périodes, prévaccinale (1998-2002) et post-vaccinale (2007-2008). En l’absence de données concernant les sérotypes pour les années 1998 à 2000, les comparaisons incluant des données de sérotypage ont porté sur les années 2001-2002 pour la période pré-vaccinale et les années 2007-2008 pour la période post-vaccinale.

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoques, par tranche d’âge, 1998-2008

Entre 1998 et 2008, un total de 4562 cas de méningite a été identifié par les participants du réseau Epibac, parmi lesquels 933 cas chez des enfants âgés de moins de 2 ans, soit 20,5 %. Pour les bactériémies, 43 972 cas ont été recensés au total au cours de la même période, dont 2 514 cas identifiés chez des enfants de moins de 2 ans, soit 5,7 %. En 2008, l’incidence des IIP en France était la plus élevée chez les enfants de moins de 2 ans ainsi que chez les adultes de plus de 64 ans, respectivement, 23,3 cas pour 100 000 et 30,8 cas pour 100 000 (figure 1).

Figure 1 - Incidence des infections invasives, méningites et bactériémies, à pneumocoques en 2008, par tranche d’âge, en France (données Epibac)

L’observation des données d’incidence globale, toutes tranches d’âges confondues, montre une augmentation de 14,0 % de l’incidence des IIP, de 9,2 cas pour 100 000 en 1998-2002 à 10,4 cas pour 100 000 en 2007-2008 (p<10^-3 ). Le nombre annuel moyen de cas est ainsi passé de 3 834 cas pour la période 1998-2002 à un nombre annuel moyen de 5 065 cas pour la période 2007-2008. Toutes les tranches d’âges sont affectées par cet accroissement de l’incidence des IIP, à l’exception de la tranche d’âge ciblée par la vaccination. En effet, chez les enfants âgés de 0 à 23 mois, une baisse de 32,5 % (p<10^-3) de l’incidence des IIP a été enregistrée entre 1998-2002 (32,7 cas pour 100 000) et 2007-2008 (22,1 cas pour 100 000), soit une diminution moyenne de 10,6 cas pour 100 000 entre ces deux périodes. Dans les autres tranches d’âges, les augmentations d’incidence des IIP sont significatives. Chez les adultes âgés de plus de 64 ans, l’incidence des IIP croît entre 1998-2002 et 2007-2008 de 27,9 à 30,6 cas pour 100 000, soit une augmentation de 9,8 % (p<10^-3). Par ailleurs, les tranches d’âges intermédiaires sont affectées par des hausses relatives, +21,0 % (p<10^-3) chez les 2-15 ans et +24,9 % (p<10^-3) chez les 16-64 ans, qui doivent être appréciées au regard de l’incidence peu élevée dans ces deux groupes d’âge comparativement à celle qui caractérise les groupes des 0-23 mois et des plus de 64 ans. Ainsi en 2007-2008, ce sont en moyenne 82 cas d’infections invasives supplémentaires qui ont été identifiés chez les enfants âgés de 2 à 15 ans par rapport à la période prévaccinale 1998-2002 (figure 2).

Figure 2 - Incidence des infections invasives à pneumocoques par tranche d’âge, 1998-2008, France (données Epibac)

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoques par tranche d’âges et par groupe de sérotypes (vaccinaux et non vaccinaux), 2001-2008

Dans toutes les tranches d’âge, l’incidence des IIP à sérotype vaccinal est significativement plus faible en 2007-2008 par rapport à 2001- 2002. A partir de 2003, l’incidence des IIP à sérotype vaccinal diminue fortement chez les enfants âgés de moins de 2 ans : 20,5 cas pour 100 000 en 2001-2002 à 3,0 cas pour 100 000 en 2007-2008, soit une diminution de 85,5 %. Les baisses relatives de l’incidence à sérotype vaccinal pour les méningites et les bactériémies dans cette tranche d’âge sont respectivement de -84,7 % et de -85,2 %. Des diminutions importantes sont aussi rapportées dans les autres groupes d’âges avec, pour les infections invasives chez les 2-15 ans et les méningites chez les 16-64 ans et plus de 64 ans, des baisses relatives respectives de -65,5 %, -50,2 % et -22,8 %. Parallèlement à cette diminution de l’incidence des IIP causées par des sérotypes vaccinaux, l’incidence des IIP à sérotype non vaccinaux a significativement augmenté entre 2001-2002 et 2007-2008 dans tous les groupes d’âges. Dans le groupe cible de la vaccination, l’incidence des méningites à STNV s’est accrue de 92,2 % (p<10^-3) entre 2001-2002 et 2007-2008 (2,4 cas pour 100 000 en 2001-2002 et 4,7 cas pour 100 000 en 2007-2008) et pour les bactériémies de 105,9 % (p<10^-3) entre les mêmes périodes (7,0 cas pour 100,000 en 2001-2002 et 14,4 cas pour 100,000 en 2007-2008). Chez les 2-15 ans, 16-64 ans et plus de 64 ans, l’incidence des IIP à sérotype non vaccinal dans le premier groupe d’âge et des méningites dans les deux autres groupes d’âges a augmenté respectivement de 124,1 % (p<10 -3), 89,4 % (p<10^-3) et 71,6 % (p<10^-3) (figures 3 à 7).

Figure 3 - Incidence des méningites à pneumocoques, global et par groupe de sérotypes, chez les enfants âgés de 0 à 23 mois, 2001 à 2008 (données Epibac/CNRP)

Figure 4 - Incidence des bactériémies à pneumocoques, global et par groupe de sérotypes, chez les enfants âgés de 0 à 23 mois, 2001 à 2008 (données Epibac/CNRP)

Figure 5 - Incidence des infections invasives à pneumocoques, global et par groupe de sérotypes, chez les enfants âgés de 2 à 15 ans, 2001 à 2008 (données Epibac/CNRP)

Figure 6 - Incidence des infections invasives à pneumocoques, global et par groupe de sérotypes, chez les adultes âgés de 16 à 64 ans, 2001 à 2008 (données Epibac/CNRP)

Figure 7 - Incidence des infections invasives à pneumocoques, global et par groupe de sérotypes, chez les adultes âgés de plus de 64 ans, 2001 à 2008 (données Epibac/CNRP)

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoques entre 2007 et 2008

Enfin, l’observation des tendances épidémiologiques globales au cours de la dernière année montre un ralentissement des évolutions épidémiologiques en 2008 par rapport à l’année 2007. Chez les enfants de moins de 16 ans, l’incidence des méningites et des bactériémies est stable entre 2007 et 2008 à l’exception des bactériémies dans le groupe cible dont l’incidence en 2008 est supérieure à celle de 2007 (+22,2 % ; p=0,0475). Pour le groupe des adultes âgés de plus de 64 ans, l’incidence des méningites et des bactériémies reste également stable contrairement à ce qui est observé chez les adultes entre 16 et 64 ans pour lesquels l’incidence des IIP augmente de 8 % (p=0,015) entre 2007 et 2008.

Discussion

L’incidence globale des IIP toutes tranches d’âges confondues a significativement augmenté entre 1998 et 2008 : la hausse de l’incidence de ces infections a été de 14 % entre 1998-2002 et 2007-2008. Cette augmentation globale masque toutefois l’hétérogénéité des tendances dans les différentes tranches d’âge. Entre 1998 et 2008, l’incidence des IIP a augmenté dans la population des enfants et des adultes âgés de plus de 2 ans alors qu’elle diminuait chez les enfants âgés de moins de 2 ans, cibles de la vaccination. La baisse significative des IIP dans cette population cible est très probablement liée à la vaccination puisque dès l’introduction du vaccin en 2003, l’incidence des IIP à sérotype vaccinal diminuait de façon importante et entre 1998-2002 et 2007-2008 cette baisse relative était de 85,5 %. L’amélioration de la couverture vaccinale des nourrissons au fil des années a conduit, dans cette population, à une réduction du portage des sérotypes vaccinaux et donc du risque de transmission, réduction dont a indirectement bénéficié le reste de la population. L’incidence des IIP à sérotype vaccinal dans les groupes plus âgés a significativement diminué entre les périodes pré et post-vaccinales. Cependant, en dépit de la baisse continue de l’incidence des IIP dues aux sérotypes vaccinaux observée dans toutes les tranches d’âges, le bénéfice de la vaccination par ses effets direct et indirect sur ces sérotypes a été réduit voire neutralisé selon le groupe d’âge par l’apparition d’un phénomène de remplacement sérotypique. L’émergence des sérotypes non vaccinaux est observée dans toutes les tranches d’âges. Chez les enfants de moins de 2 ans, l’augmentation de l’incidence des IIP dues aux sérotypes non vaccinaux a été moins importante que la diminution de l’incidence des IIP dues aux sérotypes vaccinaux conduisant à un bilan globalement positif. Dans les autres tranches d’âge, l’effet indirect de la vaccination n’a pas suffi à compenser l’effet de remplacement sérotypique par les sérotypes non vaccinaux. Par ailleurs, l’incidence des IIP se stabilise entre 2007 et 2008 sauf dans le groupe des 16-64 ans qui connaît une augmentation significative des IIP.

Cette modification importante du profil des sérotypes observé entre les périodes pré et post-vaccinale s’est traduite par une forte baisse de la couverture sérotypique du vaccin heptavalent qui était estimée, pour les souches isolées de méningites et de bactériémies, à 69 % et 67 % respectivement avant 2003, et pour les souches isolées de méningites (tous âges) et de bactériémies (moins de 16 ans) à 18 % et 9 % respectivement en 2008. L’ensemble des résultats doit toutefois être interprété en tenant compte de certaines limites. En particulier, les données d’incidence prennent en compte le défaut de couverture du réseau Epibac mais ne sont pas corrigées pour la sous-déclaration au sein de ce réseau, estimée grâce à une étude de capture-recapture autour de 20 %. Les données d’incidence présentées dans ce bilan sont donc légèrement sous-estimées mais il n’y pas d’arguments pour penser que cette sous-estimation ait varié durant la période de l’étude. En conclusion, cette analyse suggère que la vaccination a induit une baisse de l’incidence des IIP de sérotypes vaccinaux dans toutes les tranches d’âge avec un bénéfice pour la population-cible de la vaccination, alors que dans la population non ciblée par la vaccination, le bénéfice a été neutralisé par le phénomène de remplacement sérotypique. En effet, dans le groupe cible, ce sont en moyenne chaque année, en 2007 et 2008, 43 cas de méningites et 93 cas de bactériémies qui auraient été évités par la vaccination, en comparaison avec la période prévaccinale. L’analyse fine en fonction des différents sérotypes sera importante pour évaluer l’impact attendu de la recommandation du Haut conseil de santé publique substituant en 2010 le vaccin 7-valent par le vaccin 13-valent pour lutter contre le phénomène de remplacement sérotypique tel qu’observé durant ces dernières années.

* Données par groupes de sérotypes non disponibles pour les bactériémies chez les adultes de plus de 16 ans en 2008

**Analyse réalisée à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires EGB (données de couverture vaccinale CnamTS/InVS non publiées).

Page précédente