Impact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué heptavalent sur l’incidence des infections invasives à pneumocoques en France

Analyse des données de 2007

Frédérique Dorléans ¹ , Emmanuelle Varon ², , Agnès Lepoutre ¹ , Scarlett Georges ¹ , Laurent Gutmann ², , Daniel Lévy-Bruhl ¹ et les microbiologistes du réseau Epibac ³, et du réseau des Observatoires régionaux du pneumocoque ⁴

1. Département des maladies infectieuses, Institut de veille sanitaire
2. Centre national de référence des pneumocoques, AP-HP Hôpital Européen Georges Pompidou
3. La liste des biologistes du réseau Epibac est consultable sur : http://www.invs.sante.fr/surveillance/index.htm, dossier pneumocoque, données du réseau Epibac
4. La liste des biologistes du réseau des Observatoires régionaux du pneumocoque est consultable sur :
http://www.sante-limousin.fr/professionnels/observatoires/observatoire-des-pneumocoques

Le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent (PCV-7) comportant 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) a été introduit dans le calendrier vaccinal français en 2003 pour les enfants de moins de 2 ans présentant des facteurs de risques d’infections invasives à pneumocoques. En 2006, les recommandations ont été élargies à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans. La couverture vaccinale a augmenté progressivement depuis 2003 : la proportion d’enfants âgés de 12 mois en 2007 qui avait reçu une primo-vaccination complète était estimée à 73,2 % en 2007 versus 59,8 % en 2006*. Cette progression a modifié l’incidence des infections invasives à pneumocoques dans la population ciblée par la vaccination ainsi que les contributions respectives des sérotypes vaccinaux et non vaccinaux dans la survenue de ce type d’infections.

L’impact de la vaccination à PCV-7 dans la population française sur les infections invasives à pneumocoques fait l’objet d’une évaluation spécifique qui s’appuie sur les données de deux réseaux de laboratoires hospitaliers, le réseau Epibac et le réseau des Observatoires régionaux du pneumocoque (ORP) coordonné par le Centre national de référence du Pneumocoque (CNRP). Le réseau Epibac coordonné par l’Institut de veille sanitaire (InVS) permet une estimation des taux d’incidence des méningites et bactériémies à pneumocoques en France et leur suivi dans le temps depuis 1991. Le réseau des ORP, coordonné par le CNRP, permet le suivi de la sensibilité aux antibiotiques et des sérotypes des souches de pneumocoques impliquées dans les infections invasives. Le réseau ORP-CNRP étudie chaque année depuis 2001 l’ensemble des souches isolées dans le liquide céphalo-rachidien (méningites) ou dans le sang (bactériémies) chez les enfants (0 à 15 ans) et une année sur deux les souches isolées de bactériémies chez les adultes (>15 ans). Les données présentées dans ce bilan sont issues du réseau Epibac pour les incidences globales et du croisement des données des réseaux Epibac et CNRP/ORP pour les incidences spécifiques par sérotypes vaccinaux ou non vaccinaux. Ce croisement consiste à appliquer les proportions des sérotypes vaccinaux et non vaccinaux estimées par le réseau ORP/CNRP aux incidences du réseau Epibac. Les résultats d’incidence présentés sont redressés pour le défaut de couverture du réseau Epibac, celui-ci couvrant 78,1 % des admissions hospitalières en 2007. Ils portent sur la comparaison de l’évolution des incidences sur deux périodes : période pré-vaccinale (2001/2002) versus période post-vaccinale (2007) puis 2005 ou 2006, selon les tranches d’âge, versus 2007. Une analyse complémentaire portant sur une période plus longue, de 1998 à 2002 permet de mettre en évidence les tendances évolutives des infections invasives à pneumocoques avant l’introduction du vaccin pneumococcique heptavalent. Ces deux analyses donnent un éclairage sur les changements intervenus dans l’incidence des infections invasives en France depuis l’introduction du vaccin en 2003 et sur l’évolution plus récente des infections invasives.

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoques entre la période pré-vaccinale (2001/2002) et la période post-vaccinale (2007)

L’incidence des infections invasives à pneumocoques toutes tranches d’âge confondues augmente de 8,3 % entre la période pré-vaccinale et la période post-vaccinale (2001/2002 : 9,4 et 2007 : 10,2 cas p. 100000, p<10^-4). Parmi ces infections invasives, l’incidence des infections à sérotype vaccinal baisse de 50,6 % entre 2001/2002 et 2007 (p<10^-4) avec une hausse simultanée de l’incidence des infections invasives à sérotype non vaccinal de 75,6 % (p<10^-4) (graphique 1). De, plus, l’incidence des méningites à pneumocoques, toutes tranches d’âge confondues, reste stable sur la période 2001/2002 à 2007 (2001/2002 : 0,9 et 2007 : 0,9 cas p. 100000, p=0,1532) (graphique 2) alors que celle des bactériémies croit significativement (+8,3 %, p<10^-4).

Dans la population cible de la vaccination (enfants de 0 à 23 mois), l’incidence des infections invasives à pneumocoques diminue de 30 % entre la période pré-vaccinale et la période post-vaccinale. L’évolution des incidences par type de prélèvement dans cette tranche d’âge indique que l’incidence des méningites diminue de 25,7 % sur cette période (2001/2002 : 8,0 et 2007 : 6,0 cas p. 100000, p=0,032) et que l’incidence des bactériémies diminue de 31,6 % (2001/2002 : 21,8 et 2007 : 14,9 cas p. 100000, p<10^-4). L’évolution des incidences en fonction du sérotype chez les enfants cibles est contrastée : l’incidence des méningites et des bactériémies à sérotype vaccinal baisse respectivement de 78,1 % (p<10^-4) et de 85,2 % (p<10^-4) alors que l’incidence des méningites et des bactériémies à sérotype non vaccinal progresse respectivement de 94,7 % (p=10^-3) et 82 % (p<10^-4) (graphiques 4 et 5). La couverture sérotypique du vaccin était de 20 % pour les souches isolées de méningites et de 14,6 % pour les souches isolées de bactériémies en 2007, alors qu’en période pré-vaccinale, le PCV-7 couvrait 69 % des souches isolées de méningites et 67 % des souches isolées de bactériémies à pneumocoques.

Chez les 2-64 ans, l’incidence des infections invasives entre la période pré-vaccinale et la période post-vaccinale progresse de 14 % (2001/2002 : 5,0 et 2007 : 5,7 cas p. 100000, (p<10^-4). La baisse de 43 % de l’incidence des infections invasives à sérotype vaccinal (2001/2002 : 2,4 ; 2007 : 1,4 cas p. 100000, (p<10^-4) est associée à une hausse de 65 % de l’incidence des infections invasives à sérotype non vaccinal (2001/2002 : 2,6 ; 2007 : 4,3 cas p. 100000, (p<10^-4) (graphique 6). De même, chez les plus de 64 ans, l’incidence des infections invasives à pneumocoques progresse de 8 % (2001/2002 : 28,2, 2007 : 30,4 cas p. 100000, p=0,003) avec une baisse des infections invasives à sérotype vaccinal (2001/2002 : 15,4 ; 2007 : 8,7 cas p. 100000, (p<10^-4)) associée à une hausse des infections invasives à sérotype non vaccinal (2001/2002 : 12,8 ; 2007 : 21,7 cas p. 100000, (p<10^-3) (graphique 7).

Par ailleurs, l’analyse de l’évolution relative des incidences par tranche d’âge et type d’infections sur une période pré-vaccinale plus longue, de 1998 à 2002, montre qu’une diminution de l’incidence des infections invasives était déjà amorcée avant 2003 dans le groupe cible : une baisse de 8,7 % (1998 : 33,7 et 2002 : 30,7 cas p.100000) est observée entre 1998 et 2002 versus une baisse de 30 % (2001/2002 : 29,8 et 2007 : 20,9 cas p. 100000) entre 2001/2002 et 2007 chez les 0-23 mois. Dans les autres tranches d’âge, la tendance inverse est enregistrée : l’incidence des infections invasives croît entre 1998 et 2002 de 11,9 % (1998 : 4,5 et 2002 : 5,1 cas p. 100000) et de 14 % (2001/2002 : 5,0 et 2007 : 5,7 cas p. 100000) entre 2001/2002 et 2007 chez les 2-64 ans ; la même tendance est observée chez les plus de 64 ans avec une variation de l’incidence des infections invasives entre 1998 et 2002 de +2,2 % (1998 : 28,1 et 2002 : 28,7 cas p. 100000) et une variation de +8,1 % entre 2001/2002 et 2007 (2001/2002 : 28,2 et 2007 : 30,4 cas p. 100000).

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoques entre 2005/2006 et 2007

Alors que l’incidence des infections invasives se stabilise entre 2005 et 2007 autour de 10 cas pour 100000, toutes tranches d’âge confondues, l’incidence de ces infections selon le sérotype vaccinal évolue de manière contrastée : l’incidence des infections invasives à sérotype vaccinal diminue de 40,3 % (p<10^-4) et celle à sérotype non vaccinal progresse de 27,5 % (p<10^-4) (graphique 1).

Chez les moins de 2 ans (période 2006 à 2007), la baisse des bactériémies est modérée : la diminution enregistrée sur la période n’est pas significative (2006 : 17,5 et 2007 : 14,9 cas p. 100000, p=0,111). Quant à l’incidence des méningites, elle se stabilise à 6,0 cas p.100000 (p=0,985) (graphique 4). L’incidence des méningites à sérotype vaccinal (2006 : 1,3 et 2007 : 1,2 cas p. 100000, p=0,880) et non vaccinal (2006 : 4,7 et 2007 : 4,7 cas p. 100000, p=0,955) est stable (graphique 4). Pour les bactériémies, l’incidence des infections à sérotype vaccinal diminue de 58,7 % (2006 : 5,3 et 2007 : 2,2 cas p. 100000, p<10^-4) alors qu’elle reste globalement stable pour les bactériémies à sérotype non vaccinal (2006 : 12,2 et 2007 : 12,7 cas p. 100000, p=0,706) (graphique 5).

Chez les 2-64 ans, l’incidence des infections invasives se stabilise entre 2005 et 2007 à 5,7 cas p. 100000 (p=0,785), avec une baisse de l’incidence des infections invasives à sérotype vaccinal (2005 : 2,3, 2007 : 1,4 cas p. 100000, p<10^-4) associée à une hausse de l’incidence des infections invasives à sérotype non vaccinal (2005 : 3,5, 2007 : 4,3 cas p. 100000, (p<10^-4) (graphique 6). De même, chez les plus de 64 ans, cette incidence se stabilise autour de 30,4 cas p. 100000, avec une baisse de l’incidence des infections invasives à sérotype vaccinal entre 2005 et 2007 de 30 % (2005 : 12,5, 2007 : 8,7 cas p. 100000, (p<10^-4) associée à une hausse de l’incidence des infections invasives à sérotype non vaccinal de 22 % (2005 :17,8 et 2007 : 21,7 cas p. 100000, (p<10^-4) (graphique 7).

Conclusion

La dynamique épidémiologique des infections invasives à pneumocoques mise en évidence grâce à l’analyse des données de 2007 permet de faire ressortir plusieurs phénomènes.

Le niveau de l’incidence des infections invasives à pneumocoques, tous âges confondus, est légèrement supérieur en 2007 à ce qu’il était en 2001/2002. L’incidence des méningites se stabilise entre 2001/2002 et 2007, toutes tranches d’âge confondues, cette stabilisation se confirmant entre 2006 et 2007.

Chez les enfants de 0 à 23 mois, la diminution de l’incidence des méningites et des bactériémies entre les périodes pré et post-vaccinales indiquent un impact favorable de la vaccination. L’incidence des méningites se stabilise et l’incidence des bactériémies diminue non significativement au cours de la période 2006 à 2007, témoignant sur cette dernière période d’un effet de la vaccination plus modéré, son effet direct étant atténué par l’émergence de sérotypes non vaccinaux « de remplacement ».

La baisse de l’incidence des infections invasives à pneumocoques à sérotype vaccinal de 43 % chez les 2- 64 ans et les plus de 64 ans entre la période pré-vaccinale et la période post-vaccinale suggère l’existence d’un effet indirect de la vaccination. Cet effet indirect d’immunisation collective, décrit entre autres pays aux Etats-Unis (1-3), résulterait de la réduction de la transmission des sérotypes pneumococciques vaccinaux, induite par une diminution du portage des souches vaccinales chez les populations d’enfants ayant bénéficié de la vaccination.

Dans ces mêmes tranches d’âge, comme chez les 0-23 mois, une augmentation de l’incidence des cas liés à des sérotypes non vaccinaux est observée parallèlement à la diminution d’incidence des cas liés aux sérotypes vaccinaux, probablement sous la pression de sélection exercée par la vaccination des enfants de 0 à 23 mois. Ce phénomène de remplacement, observé dans d’autres pays (4), vient atténuer le bénéfice de la vaccination ayant conduit spécifiquement à une baisse des infections invasives à sérotype vaccinal dans toutes les tranches d’âge.

Par ailleurs, les résultats montrent un niveau d’incidence des infections invasives légèrement supérieur en 2007 à ce qu’il était en 2001/2002 chez les 2-64 et les plus de 64 ans, mais qui se stabilise depuis 2005. L’absence de données par sérotype avant 2001 et la légère tendance à l’augmentation des infections invasives pré-existante à l’introduction de la vaccination ne permettent pas de conclure quant à l’impact global de la vaccination sur l’évolution des infections invasives dans ces tranches d’âges.

En conclusion, les données de 2007 suggèrent que le bénéfice de la vaccination par effets direct et indirect est réduit par l’apparition d’un phénomène de remplacement de sérotypes vaccinaux par des sérotypes non vaccinaux.

1. Invasive pneumococcal disease 5 years after conjugate vaccine introduction – eight states, 1998-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Feb 15; 57(6):144-8
   
2. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease – United states, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 Sep 16; 54(36): 893-7
   
3. Kellner JD, Vanderkooi OG, MacDonald J, et al. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease in Canada, 1998-2007: Update from the Calgary-Area Streptococcus pneumoniae Research (CASPER) Study. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:2005-12.
   
4. Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, et al. Incidence of pneumococcal disease due to non-pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) serotypes in the United States during the era of widespread PCV7 vaccination, 1998-2004. J Infect Dis 2007; 196:1346:54.

* Analyse réalisée à partir de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (données de couverture vaccinale CnamTS/InVS non publiées)

Graphique 1. Incidence des infections invasives à pneumocoques selon le sérotype, 2001 à 2007 (toutes tranches d’âge)

Graphique 2. Incidence des méningites à pneumocoques selon le sérotype, 2001 à 2007 (toutes tranches d’âge)

Graphique 3. Incidence des infections invasives chez les 0-23 mois selon le sérotype, 2001-2007

Graphique 4. Incidence des méningites chez les 0-23 mois selon le sérotype, 2001-2007

Graphique 5. Incidence des infections bactériémiques chez les 0-23 mois selon le sérotype, 2001-2007

Graphique 6. Incidence des infections invasives chez les 2-64 ans selon le sérotype, 2001-2007

Graphique 7. Incidence des infections invasives chez les plus de 64 ans selon le sérotype, 2001-2007

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