Résumé de l’investigation en cours
Le 27/03/06, l’Institut de veille sanitaire (InVS) recevait le signalement (1) de cas groupés d’infection digestive liée à Clostridium difficile (ICD) d’un établissement de santé du nord de la France (hôpital A).
Du 24/01/06 au 9/04/06, 33 patients de cet établissement ont développé une ICD (figure) ; 29 (88 %) étaient des diarrhées simples et 4 des colites pseudomembraneuses. Le ratio H/F des patients était de 0,4 et leur âge médian de 82 ans (extrêmes : 37 – 95 ans). Seize (48 %) des 33 cas sont survenus dans un service de gériatrie et 14 dans 8 autres services ; 3 étaient déjà infectés à leur admission. Aucun cas n’a été transféré en réanimation ou en chirurgie pour traitement de l’ICD, mais 13 (39 %) sont décédés. Une revue des causes de décès a été effectuée chez ces 13 patients : aucun n’était directement imputable à l’ICD.
Figure : cas groupés d'infection à C. difficile, hôpital A, France, Février à avril 2006
Une
investigation détaillée est en cours et associe l’hôpital
A, le Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales
(CClin) et l’InVS. Elle comprend la description systématique des caractéristiques
des patients, de leur maladie, leur devenir, leurs antécédents
d’hospitalisation et éventuels facteurs de risque d’ICD, et le typage
moléculaire des souches de C. difficile isolées ; un audit des
pratiques d’hygiène et d’antibiothérapie ; une revue des données
de laboratoire et la mise en place d’une surveillance des diarrhées
nosocomiales.
Chez 11 (33 %) des 33 patients, des souches de C. difficile ont été isolées et transmises à un laboratoire de microbiologie expert (hôpital Saint-Antoine, Paris) pour typage moléculaire. Quatre des 5 souches expertisées à ce jour sont similaires et présentent les caractéristiques de la souche épidémique de PCR-ribotype 027 isolée lors d’épidémies d’ICD sévères survenues depuis 2004 au Canada, aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Belgique et aux Pays-Bas (2-5).
Des mesures de contrôle ont été mises en place par l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) de l’hôpital A, avec le soutien de l’antenne régionale du CClin. Basées sur les recommandations habituelles (6-8), elles incluent le renforcement des précautions standard et du lavage des mains (à l’eau et au savon), des précautions dites « contact » (utilisation de gants et de surblouses lors des soins), l’isolement ou le regroupement des patients infectés, un bionettoyage soigneux de l’environnement des patients (à l’eau de javel) et utilisation de matériel dédié. Elles ont aussi conduit à la fermeture du service de gériatrie pendant une semaine début avril. Les patients infectés, leur famille et les établissements vers lesquels ils ont été transférés ont été informés de la survenue de ces infections. Aucun nouveau cas n’est survenu depuis le 9/04/06.
Contexte et perspectives
Il s’agit du premier épisode de cas groupés d’infection à C. difficile de PCR-ribotype 027 signalé en France et son investigation est en cours.
Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie sporulé responsable de 15 à 25 % des diarrhées post-antibiotiques et de plus de 95 % des cas de colites pseudomembraneuses (CPM). C’est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez les adultes.
La survenue d’une infection digestive liée à C. difficile (ICD) dépend d’au moins trois éléments : une diminution de la résistance à la colonisation digestive par C. difficile, induite le plus souvent par une antibiothérapie, l’acquisition d’une souche de C. difficile et la sécrétion de toxines. Seules les souches toxinogènes sont pathogènes : une fois implantées au sein du tube digestif, elles sécrètent deux toxines (A et B) agissant en synergie au niveau de la muqueuse digestive.
Les ICD sont habituellement classées en deux groupes distincts selon leur sévérité : les diarrhées simples post-antibiotiques et les CPM. Dans les formes simples, la diarrhée est en général modérée et les signes généraux sont souvent absents. La CPM est plus bruyante : elle débute par une diarrhée liquide abondante, est souvent accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales. Les complications les plus redoutées de la CPM sont le choc septique et le mégacôlon toxique (dilatation massive du colon) qui peut entraîner une perforation colique.
Les ICD diagnostiquées à l’hôpital sont d’origine nosocomiale dans plus de 70 % des cas. Elles surviennent volontiers sous forme d’épidémies, notamment dans les services à risque (réanimation, maladies infectieuses, hématologie et gériatrie). L’incidence des ICD à l’hôpital varie de 1 à 10 pour 1 000 admissions. La mortalité imputable à l’ICD varie de 0,6 à 1,5 % mais peut atteindre 35 à 50 % en cas de complications de CPM. Depuis 2004, des épidémies d’ICD sévères ont été rapportées au Canada, aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Belgique et aux Pays-Bas ; toutes sont liées à une même souche, dite « 027 » en référence à son profil par PCR-ribotypage.
Dans ce contexte, la veille prospective conduite par l’InVS depuis les premiers rapports européens concernant cette souche épidémique a conduit début 2006 à la sensibilisation des CClin et des établissements de santé français. Afin de détecter et contrôler précocement l’émergence de cette souche, le signalement par les établissements de santé au CClin et à la Ddass de tout cas d’ICD sévère ou de toute épidémie d’ICD est nécessaire. Ce signalement permettra à l’établissement d’investiguer de manière adaptée l’épisode et d’obtenir si besoin une assistance extérieure.
Des recommandations françaises pour le signalement, l’investigation, la prévention et le contrôle des ICD sont en cours d’élaboration sous l’égide du Raisin et seront prochainement disponibles. Des recommandations européennes similaires sont également en cours d’élaboration sous l’égide du Centre européen de contrôle des maladies (ECDC) (9).
Références
1. Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections
nosocomiales (Raisin). Signalement des infections nosocomiales, bilan 2001
– 2004.
Disponible en ligne : http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/signalement_bilan.pdf
2. Warny M, Pepin J, Fang A, Killgore G, Thompson A, Brazier J, Frost E, McDonald
C. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated
with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366:
1079-84.
3. Smith A. Outbreak of Clostridium difficile infection in an English hospital
linked to hypertoxin-producing strains in Canada and the US. Eurosurveillance
Weekly 2005; 10(6): 050630. Disponible en ligne : http://www.eurosurveillance.org/ew/2005/050630.asp#2
4. Joseph R, Demeyer D, Vanrenterghem D, van den Berg R, Kuijper EJ, Delmée
M. First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027, toxinotype III
in Belgium. Eurosurveillance Weekly 2005; 10(10): 051020. Disponible en ligne
: http://www.eurosurveillance.org/ew/2005/051020.asp
5. van den Hof1 S, van der Kooi1 T, van den Berg R, Kuijper EJ, Notermans1 DW.
Clostridium difficile PCR ribotype 027 outbreaks in the Netherlands: recent surveillance
data indicate that outbreaks are not easily controlled but interhospital transmission
is limited. Eurosurveillance Weekly 2006; 11(1): 060126. Disponible en ligne
: http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/060126.asp#2
6. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations
pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, 2ème édition.
Ministère de la Santé, 1999. Disponible en ligne : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/sommaire.html
7. Comité technique national des infections nosocomiales. Société française
d'hygiène hospitalière. Isolement septique : recommandations pour
les établissements de soins. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité,
Secrétariat d'Etat à la Santé, 1998. Disponible en ligne
: http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Ministere/isolement.pdf
8. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations
of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(12 suppl):S3–40.
9. ECDC. 027 Clostridium difficile – An emerging epidemic in European Health
Care? Background paper available for public consultation. Disponible en ligne
: http://www.ecdc.eu.int/documents/pdf/Cl_dif_v2.pdf
Pour en savoir plus :
Dossier « Réseau
d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) »
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de veille sanitaire Mise en ligne le 4 mai 2006 |
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