Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène (P. Nordmann)
CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre (94)
De juillet 2003 à février 2004, 44 établissements de santé dans 12 départements (8 régions) ont signalé 218 cas d’infections ou colonisations à Acinetobacter baumannii présentant le même profil de résistance aux antibiotiques.
Contexte
Acinetobacter baumannii est une bactérie fréquemment résistante à de nombreux antibiotiques, qui est responsable d’épidémies d’infections nosocomiales le plus souvent dans des services accueillant des patients fragilisés (réanimation par exemple). Elle peut persister longtemps dans l’environnement hospitalier et sa transmission est manuportée.
La bactérie n’est pas toujours responsable d’infections et peut simplement être présente sur la peau ou les muqueuses des patients (on parle alors de colonisation ou de portage). Chez les patients fragilisés, elle est à l’origine d’infections variées parfois sévères (infections pulmonaires, septicémies, infections de plaies ou de brûlures...). La létalité des infections nosocomiales à Acinetobacter baumannii varie entre 17 et 46% pour les septicémies et peut atteindre 70 % pour les pneumopathies [1]. En France en 2001, Acinetobacter baumannii représentait 1,2% des micro-organismes isolés d’infections nosocomiales [2] ; en réanimation, on l’isolait dans 5 % des infections pulmonaires [3]. Cette bactérie n’est pas pathogène chez l’individu bien portant et n’est que très rarement responsable d’infections en communauté.
La souche d’Acinetobacter baumannii responsable de cette épidémie a été identifiée pour la première fois dans le Nord de la France en juillet 2001 [4]. Elle a acquis des caractéristiques de résistance aux antibiotiques originales qui la rendent préoccupante mais qui facilitent son identification. Elle produit une enzyme (béta-lactamase à spectre élargi, ou BLSE, de type VEB-1) qui la rend résistante à toutes les béta-lactamines ; la souche reste seulement sensible à deux antibiotiques : l’imipénème et la colistine (Figure 1). Dans un contexte épidémique non maîtrisé, l’apparition d’une souche également résistante à l’imipénème est une possibilité à ne pas exclure.
Figure 1 – Antibiogramme standard en milieu gélosé d’une souche
d’Acinetobacter baumannii productrice de béta-lactamase VEB-1
Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène (P. Nordmann)
CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre (94)
Méthodes
Définition de cas
Un cas probable a été défini comme tout patient infecté ou colonisé depuis avril 2003 par une souche d’Acinetobacter baumannii dont le profil de résistance est similaire à celui de la souche isolée en juillet 2001 ; les cas certains sont ceux pour lesquels la production de BLSE de type VEB 1 a été confirmée par le laboratoire expert.
La distinction entre colonisation et infection fait appel aux informations cliniques disponibles et aux définitions des « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » [5].
Une notice détaillée (mise à jour au 10/02/2004) rappelant aux laboratoires de microbiologie comment identifier cette souche sur la base de son phénotype de résistance aux antibiotiques est disponible en cliquant ici : phénotype de résistance de la souche épidémique.
Investigation
L’investigation utilise le circuit du signalement des infections nosocomiales [6,7]. Elle bénéficie du support du Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN), des DDASS et d’un laboratoire expert (Service de Bactériologie-Virologie-Hygiène, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, 94. Tel. 01 45 21 29 86).
Tout cas répondant aux définitions précédentes doit être signalé au C.CLIN et à la DDASS. Un questionnaire d’une page est mis à disposition des établissements de santé afin de leur permettre de compléter la documentation des cas : questionnaire patient ; une copie des questionnaires remplis est à adresser au C.CLIN concerné.
Situation au 10 février 2004
Nombre de cas signalés et d’établissements de santé
Au 10 février 2004, 44 établissements de santé dans 12 départements (8 régions) ont déclarés 218 cas probables diagnostiqués entre le 22 avril 2003 et le 2 février 2004 (Figure 2).
Figure 2 – Nombre d’établissements ayant signalé au
moins un cas d’infection ou colonisation à Acinetobacter baumannii producteur
de BLSE, France, avril 2003 à février 2004 (N=44).
Sur les 218 cas signalés, 29 (13%) étaient décédés à la date du signalement ; tous les décès ne sont pas liés à l’infection et l’imputabilité de chaque décès est en cours d’évaluation ; des données préliminaires montrent que 57% des décès déclarés dans l’interrégion Paris-Nord étaient imputables à l’infection, sans que celle-ci soit toujours la seule cause de décès à court terme (les patients concernés étant pour la plupart en réanimation).
Sur 155 (71%) cas correctement documentés à ce jour, 56 (36%) étaient des infections et 99 (64%) des colonisations. La répartition du nombre de cas signalés par département est résumée ci-dessous (Tableau 1) ; 7 départements sur 12 ont signalé de nouveaux cas depuis le 1er janvier 2004.
Des informations régionales plus détaillées sont disponibles via les C.CLIN, et notamment sur le site du C.CLIN Paris-Nord pour les départements 59-62-02-75 : http://web.ccr.jussieu.fr/cclin/
Aspects microbiologiques
Sur 213 souches d’Acinetobacter baumannii transmises au laboratoire expert en complément des signalements, 203 (95%) sont confirmées par PCR productrices de BLSE de type VEB 1.
L’antibiogramme des souches productrices de la BLSE VEB-1 est stable pour
l’ensemble des souches étudiées : si la résistance aux aminosides
peut s’exprimer de manière variable, une synergie franche est mise en évidence
entre l’acide clavulanique et le céfépime (l’utilisation de milieux
de Mueller Hinton contenant de la cloxacilline favorise la détection
de cette synergie). Toutes les souches étudiées restent sensibles à l’imipénème.
La caractérisation du support génétique (intégron)
du gène de la BLSE VEB-1 et le génotypage par RAPD (Random Amplification
of Polymorphic DNA) d’une trentaine de souches choisies selon la date et le
lieu géographique d’isolement ne permettent pas de différencier
les souches entre elles. Ces résultats sont en faveur d’une origine
clonale, ce qui semble confirmé par les premiers résultats d’une
analyse en électrophorèse en champ pulsé.
Mesures de contrôle et de prévention
Le contrôle d’une épidémie à Acinetobacter baumannii
nécessite des efforts importants : respect strict des procédures
d’hygiène habituelles (lavage des mains), nettoyage soigneux des surfaces,
mise en place de protocoles d’isolement, de dépistage systématique
des patients porteurs, de signalisation de ces patients lorsqu’ils sont transférés,
et dans des cas extrêmes la fermeture temporaire des services [8].
Chaque signalement a fait l’objet d’une investigation en collaboration avec
les équipes opérationnelles d’hygiène des établissements.
Les actions ont porté à ce jour sur a) une sensibilisation de
tous les établissements de santé afin d’identifier de façon
précoce les cas ; b) un accompagnement des établissements concernés
dans la mise en œuvre des mesures de contrôle ; c) une expertise des
souches isolées par le laboratoire expert.
Le C.CLIN Paris-Nord a diffusé en octobre des recommandations pour la surveillance et le contrôle de ces infections à tous les établissements de la région Nord – Pas de Calais (Encadré 1). Dans le cadre du RAISIN, l’InVS a transmis en octobre des recommandations pour la surveillance aux autres C.CLIN (Encadré 2).
Ces recommandations restent d’actualité.
Encadré 1 - Recommandations du C.CLIN Paris-Nord aux établissements de santé de la région Nord – Pas-de-Calais, septembre 2003. Sur la base des recommandations existantes [7] et des investigations actuellement menées, le C.CLIN Paris-Nord recommande aux établissements de santé de :
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Encadré 2 - Recommandations du RAISIN aux C.CLIN, octobre 2003. L’Institut de Veille Sanitaire recommande aux C.CLIN et leurs coordinateurs des réseaux de surveillance des bactéries multi-résistantes (BMR) de :
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Commentaires au 10 février 2004
Depuis le 29 décembre 2003, 73 cas supplémentaires d’infection ou colonisation à Acinetobacter baumannii producteur de BLSE VEB-1 ont été identifiés ; ces cas concernent 15 établissements de santé et 5 départements supplémentaires.
L’essentiel des cas cumulés concerne toujours la région Nord
– Pas de Calais où la situation est aujourd’hui cependant presque maîtrisée
: depuis janvier 2004, le nombre de nouveaux cas signalés est en nette
diminution et concerne majoritairement des patients colonisés.
Toutefois, l’alerte nationale a permis d’identifier précocement de nouveaux
foyers en Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes,
PACA et Ile-de-France. L’isolement de souches similaires dans des régions
n’ayant jusqu’alors déclaré aucun cas justifie donc le maintien
de cette alerte nationale.
Enfin, si les transferts de patients entre établissements de santé ont permis d’expliquer la diffusion importante de la souche dans le Nord – Pas de Calais, aucun n’a été documenté à ce jour pour expliquer sa diffusion aux autres régions.
Conclusion
L’émergence et la diffusion récentes de cette souche d’Acinetobacter baumannii multi-résistante est préoccupante et elle est le reflet de l’importance du problème posé par les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques en France.
Elle souligne l’intérêt des réseaux de surveillance et d’alerte (signalement) mis en place depuis quelques années, et du respect par les établissements de santé des recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes [9].
Références
1. Allen DM, Hartman BJ. Acinetobacter species. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R Ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th Edition. Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2000: 2339-44.
2. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales,
InVS/RAISIN, 2001. http://www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_enp_2001/index.html
3. Réseau de surveillance des infections en réanimation, C.CLIN
Sud-Ouest, 2001.
http://www.cclin-sudouest.com/
4. Poirel L, Menuteau O, Agoli N, Cattoen C, Nordmann P. Outbreak of extended-spectrum
?-lactamase VEB1-producing isolates of Acinetobacter baumanii in a French hospital.
J Clin Microbiol 2003;(41): 3542-7.
5. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations
pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, 2ème édition.
Ministère de la Santé, 1999, pp. 19-24 http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/sommaire.html
6. Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte
contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et
modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets
en Conseil d'Etat)
http://nosobase.univ-lyon1.fr/legislation/signalement/de260701.htm
7. Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C N° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement
des infections nosocomiales et à l’information des patients dans les établissements
de santé.
http://nosobase.univ-lyon1.fr/legislation/signalement/Ci220104.pdf
8. Villegas MV, Hartstein AI. Acinetobacter outbreaks, 1977-2000. Infect Control
Hosp Epidemiol 2003;(24): 284-95.
9. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Maîtrise
de la diffusion des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques,
1999, 23 p. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/bacteries/maitbact.html
Autres sites à consulter
1. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées
: Dossier « Infections nosocomiales ». http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco.html
| Institut
de veille sanitaire Mise à jour le 24 février 2004 |
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