Maisons-Alfort, le 5 mars 2002     

Réponse de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments
et de l'Institut de veille sanitaire relative à l'exposition aux dioxines
via le lait maternel et à la possibilité de définir une valeur limite
de précaution résultant d'un consensus scientifique.

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et l'Institut de Veille Sanitaire ont été saisis le 3 janvier 2002 (1) sur le problème de l'exposition aux dioxines via le lait maternel afin de savoir si une valeur limite de précaution, résultant d'un consensus scientifique peut être définie. Cette demande s'inscrit dans le contexte d'une forte préoccupation des mères allaitantes vivant au voisinage d'un incinérateur rejetant dans l'air des taux élevés de dioxines.

D'où viennent les dioxines ?

Les dioxines (2) (nom général qui recouvre plusieurs entités chimiques voisines : les PCDD -75 congénères dioxines- et les PCDF -135 congénères furanes) apparaissent notamment au cours de la combustion de matériaux organiques tels que lors de l'incinération de déchets domestiques ou industrielsle. Elles sont peu hydrosolubles, très stables (rémanentes), très peu bio-dégradables (biopersistantes). Elles présentent donc une grande capacité à pénétrer dans les cellules vivantes et un fort potentiel d’accumulation dans les tissus graisseux et dans les chaînes trophiques (bioaccumulation et biomagnification). Les évaluations de risque prennent habituellement en compte 7 congénères de dioxines et 10 congénères de furanes. Les résultats sont exprimés par rapport au congénère le plus toxique, la 2,3,7,8 TCDD, généralement en picogrammes d'équivalent toxique (TEQ) par gramme de matière grasse (pg TEQ/g MG).

Dans le cas d’émissions atmosphériques (adsorption sur les poussières), les particules chargées en dioxines se déposent à la surface des végétaux et sur les sols. Les végétaux constituent donc des marqueurs des retombées atmosphériques, les sols représentant la mémoire des contaminations. Les particules riches en dioxines se déposefixnt sur la cuticule à la surface des végétaux (peu d’influence de la pluie ou du lavage) et seront absorbées par les ruminants qui concentreront ensuite les dioxines dans leurs graisses. Les dioxines fixées dans les particules du sols ne sont pas absorbées par les racines des végétaux, mais peuvent contaminer les animaux par ingestion directe. En terme de concentration, les niveaux en dioxines dans les végétaux (y compris les graisses végétales) sont en général faibles, alors que les graisses animales sont en général plus contaminées. De ce fait, les produits laitiers et les viandes riches en graisses, en particulier les abats, ainsi que les œufs, sont susceptibles d’être contaminés.

La voie majeure de l'exposition humaine est l'alimentation qui représente 90% à 98% des apports, les autres voies dont l'inhalation ne représentant que de 2 à 10%.

Données toxicologiques

De nombreuses études ont été conduites sur les animaux de laboratoire pour évaluer les différents effets toxiques des dioxines selon les doses administrées et les durées d'exposition.

Parmi les effets rapportés chez l'animal de laboratoire comme consécutifs à des expositions aiguës, subaiguës et chroniques, on peut citer le développement de certainsa cancersérogénicité, dles effets sur la reproduction (baisse de la fertilité, rôle de perturbateur endocrinien) et le développement (fœtotoxicité et tératogénicité), une immunotoxicité, une neurotoxicité, des altérations des systèmes enzymatiques hépatiques, …

L'activité cancérogène observée chez l‘animal, ainsi qu’un certain nombre d’observations rapportées par des études épidémiologiques (même si celles-ci restent encore discutées) sur l’augmentation du nombre de certains cancers chez des personnes exposées, sont à l’origine du classement de la 2,3,7,8 TCDD (l’un des 7 congénères de dioxines) en tant que "cancérogène pour l’homme" (groupe 1) par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) en 1997. Chez l’homme, l'exposition à de très fortes doses induit le développement d'une chloracné et des excès de risque de cancer n'ont été évoqués que dans des populations très exposées à (plus de 100 à 1000 fois la dose moyenne de la population générale) et, de plus, à des mélanges complexes ; les effets des faibles doses restent cependant à mieux cerner.

A ce jour, aucune des dioxines n’a été trouvée génotoxique (mutagène), ce qui explique le choix du modèle d’évaluation des risques conduisant à la définition d'une Dose Journalière Tolérable (DJT)

La cancérogénicité des autres congénères de dioxines et furanes et la tératogénicité de l'ensemble de ces molécules restent suspectées mais ne sont pas définitivement démontrées par les études épidémiologiques en raison, notamment, de la complexité des expositions et de la durée de latence nécessaire avant l'apparition de symptômes liés à une exposition à de faibles doses. D'une façon générale, les résultats actuellement disponibles ne sont cependant pas évocateurs d'un fort potentiel cancérogène ou tératogène de ces produits pour l'homme, les animaux utilisés pour les études expérimentales semblant présenterés une sensibilité plus grande vis-à-vis de ces substances.

A l’heure actuelle, les recherches portent surtout sur les effets endocriniens touchant les hormones sexuelles et thyroïdiennes et sur le développement neuro-comportemental de l’enfant.

Les études expérimentales chez l'animal montrent que les effets biologiques ou toxicologiques des dioxines sont liés aux niveaux d’exposition. Chez l’homme, la demi-vie de ces composés dans l'organisme est d'environ 7 ans et la charge corporelle tend à croître avec l’âge du fait d'une exposition quotidienne à long terme.

Données épidémiologiques chez l'enfant

Plusieurs études épidémiologiques ont étudié la relation entre la charge corporelle en dioxines et/ou PCB (3) de la mère (reflétée par les concentrations sanguines ou dans le lait) et des effets éventuels sur l'enfant.

Au Japon et à Taïwan, suite à deux accidents de contamination alimentaire (huile de riz contaminée lors du processus de production et présentant des taux aux alentours de 1000 mg de PCB/kg et de 5 mg de furanes/kg), les enfants, allaités ou non, nés de mères dont la charge corporelle était de l'ordre de 2 à 3 µg TEQ/kg de poids corporel (basés sur les furanes et les PCB dioxin-like), présentaient des altérations sévères du développement. Il a été observé un retard de croissance intra-utérin, un poids plus faible à la naissance, une hyper-pigmentation, une augmentation des infections cutanées et respiratoires, des altérations du développement neuro-comportemental et sexuel, et une altération du développement des dents de lait (Rogan et al. 1988, Chen et al. 1992, Chen et Hsu 1994). Il convient de préciser cependant que le niveau extrêmement élevé de contamination, enregistré dans ces études, n'est pas représentatif des niveaux de contamination environnementale susceptibles d'être observés en dehors de tout épisode accidentel.

D'autres études épidémiologiques internationales ont étudié les effets chez l'enfant d'une exposition environnementale aux dioxines et/ou aux PCB (Feeley et Brouwer 2000) : 3 études longitudinales aux Etats-Unis (Michigan, Caroline du Nord, Oswego), 1 étude suédoise( ?), 1 étude finlandaise( ?), 2 études hollandaises (Rotterdam/Groningen, Amsterdam), 1 étude allemande ( ?) et 1 étude japonaise ( ?).

Les études américaines (Michigan), suédoise et finlandaise portaient sur les effets staturo-pondéraux et psychomoteurs d’enfants selon la consommation maternelle de poissons pouvant être riches en PCB. Bien que présentant parfois des résultats contradictoires, elles montrent globalement un effet sur le poids de naissance en relation avec l’exposition aux PCB.

L'étude (4) de Rotterdam-Groningen réalisée aux Pays-Bas de 1990 à 1992 est intéressante dans la mesure où elle est particulièrement intéressante dans la mesure où elle a étudié de façon plus précise l’effet de l’allaitement maternel. Elle concernait 418 mères et enfants : la moitié des enfants était allaitée et l'autre nourrie au lait maternisé. Les concentrations en dioxines et PCB dioxin-like dans le lait maternel allaient de 25 à 155 pg TEQ/g MG (valeur moyenne : 60 pg TEQ/g MG pour PCB et dioxines +PCB dioxin like et 30 pg TEQ/g MG pour les seules dioxines). Les enfants allaités du groupe le moins exposé (inférieur à la moyenne) présentaient à 7 mois de meilleurs résultats aux tests psychomoteurs que les enfants nourris au biberon. Cependant, bien que cet effet positif n'ait pas été observé dans le groupe le plus exposé (supérieur à la moyenne ), les résultats des tests psychomoteurs des enfants allaités n'étaient pas différents de ceux des enfants du groupe témoin (nourris au biberon).

Sur cette même population d’enfants, lLe développement neurologique et cognitif des enfants a été suivi étudié également à 18, 42 mois et 6 ans (Boersma et Lanting 2000). Les résultats indiquent un effet négatif modéré de l’exposition prénatale aux PCB sur le développement neurologique et cognitif de l’enfant jusqu’à l’âge scolaire. Toutefois, Mais iils montrent aussi que l’allaitement maternel compense les effets adverses des PCB et dioxines sur le développement. Ainsi, un effet négatif de l’exposition prénatale sur le résultat de l’examen neurologique a été observé chez les enfants nourris au lait maternisé, mais pas chez ceux qui étaient allaités. En dépit d’une exposition plus importante aux PCB et dioxines dans le lait maternel, il a été observé un effet bénéfique de l’allaitement maternel à 18, 42 mois et 6 ans, visible en terme de qualité des mouvements et sur les tests de développement cognitif.

Le léger déficit neuro-psychomoteur rapporté dans cette étude serait du à une exposition prénatale in utero en particilier aux PCB plutôt qu'à une exposition post-natale via le lait maternel. Dans le groupe le plus exposé les résultats montrent aussi un poids plus faible à la naissance et une altération du taux de certaines hormones thyroïdiennes.

Dans une autre étude, réalisée également aux Pays-Bas (Amsterdam), l'exposition a été quantifiée par la détermination des concentrations ende dioxines dans le lait maternel (durée d'allaitement au moins 3 mois) et diverses hormones thyroïdiennes ont été dosées. Les enfants ont été classés (quel critère ?) dans deux groupes d’exposition : [faibles expositions, m=18,6 pg TEQ/g MG (8,7-28,0 pg TEQ/g) et fortes expositions, m=37,5 pg TEQ/g (29,2-62,7 pg TEQ/g)]. Les enfants nés de mères classées ne montraient pas, dans pour le groupe le plus exposé, ne montraient pas de diminution de poids à la naissance mais des altérations du taux de certaines hormones thyroïdiennes et des paramètres neuro-comportementaux (altérations parfois différentes de celles observées dans l'étude de Rotterdam-Groningen) par comparaison avec lees mères du groupe le moins exposé.

Si, au travers de ces études, l'association entre, d’une part, l'exposition in utero aux dioxines et/ou aux PCB et, d’autre part, l'altération des hormones thyroïdiennes et de certains paramètres neuro-comportementaux semble cohérente, elle n’a néanmoins pas été constamment retrouvée dans d’autres études (Abraham, 2000 ; Matsuura, 2000)(ref ?). Les connaissances sur les mécanismes d’action des dioxines, sur les transporteurs et les récepteurs thyroïdiens et sur les récepteurs spécifiques du tissu cérébral ont progressé au cours des dernières années. Cependant, les résultats concernant les différences de concentrations d’hormones thyroïdiennes des nouveau-nés de mères ayant des charges corporelles relativement importantes de dioxines et PCB, PCDD et PCDF ne permettent pas de conclusions définitives au regard de l’interprétation physiopathologique.Les variations mentionnées dans les diverses publications ne sont pas du même ordre de grandeur que les niveaux de PCDF, PCDD et PCB rapportés. De plus, les modifications de concentrations observées semblent transitoires ou restent dans l’étendue normale des laboratoires.

Concernant d'éventuels effets sur le système immunitaire, l'augmentation du nombre de lymphocytes ou les modifications de l'activité du complément observée à Seveso ne permet pas d'en déduire clairement que les dioxines aient un effet sur le système immunitaire.

En résumé, dans certaines études, l’exposition in utero aux dioxines et PCB, PCDD et PCDF a parfois été retrouvée associée à des effets sur le développement comprenant un faible poids de naissance, des modifications des niveaux d’hormones thyroïdiennes et un retard des fonctions psychomotrices et cognitives. Cependant, à l’exception des deux cas accidentels liés à la contamination d’huile de riz, ces effets restent modérés et généralement dans les variations habituelles de la population.normale. Ces effets sont associés à la charge corporelle de la mère en dioxines et PCB. Peu, voire aucun effet, n’a été retrouvé associé avec l’allaitement maternel seul.

Données d'exposition

L'Institut de Veille Sanitaire (InVS) et le CAREPS, à la demande de la DGS et de l’ADEME, a coordonné une étude (5) visant à connaître les teneurs en dioxines dans le lait maternel en France. Cette étude, conduite en 1998 et 1999, en collaboration avec les lactarium français, qui portaient sur 244 échantillons de lait provenant de mères primipares et âgées de moins de 35 ans, montre que la concentration moyenne est de 16,43 pg teq/g MG (6,5 – 34,3 pg teq/g MG). Ces résultats peuvent être rapprochés de ceux d'une étude allemande de 1998 qui portait sur 69 échantillons de lait de femmes primipares dans lesquels les taux de dioxines mesurés allaient de 4,7 à 28,9 pg teq/g MG (moyenne : 12,54 pg teq/g MG).

Une tâche de coopération scientifique demandée par la Commission européenne, qui avait pour objectif d'estimer l'exposition de la population européenne aux dioxines, fait ressortir que, entre 1995 et 1999 la concentration moyenne du lait des femmes variait, selon les pays, entre 8 et 16,5 pg teq/g MG (3 pays), qu'entre 1990 et 1994 cette concentration variait entre 10 et 25 pg teq/g MG (7 pays)et qu'avant 1990 les concentrations moyennes atteignaient des teneurs de 18 à 34 pg teq/g MG (5 pays). Cette étude met en évidence une très nette décroissance des taux de contaminations environnementales, due notamment à la réduction des émissions atmosphériques des incinérateurs.

L’étude de Patandin et coll (1999) estime l’exposition alimentaire aux PCB et dioxines de l’enfance à l’âge adulte. Elle indique que l’allaitement maternel pendant des périodes de 3 et 6 mois correspondend respectivement à environ 7 % et 12 % de l’apport alimentaire cumulé de dioxines et PCB jusqu’à 25 ans.

Du fait de l'accumulation des dioxines dans les graisses, la séquestration de ce contaminant et l'imprégnation humaine esont le résultat de l'exposition tout au long de la vie. On observe ainsi que le niveau d'imprégnation chez les femmes, mesuré par le taux de dioxines dans le lait maternel, est d'autant plus élevé qu'elles sont âgées au moment de la naissance de leur premier enfant. La teneur en dioxines est a priori plus importante dans le lait maternel des femmes primipares. La plupart des études européennes, en particulier l'étude InVS/Careps, qui visait à évaluer l'exposition par l'allaitement, portait sur des femmes primipares afin de se situer dans des conditions reflétant l’exposition cumulée.

Données relatives à l'allaitement

Le lait de femme est un aliment évolutif ; les changements de composition au cours de la lactation (colostrum, lait de transition, lait définitif) et de la tétée (lait plus riche en lipides en fin de tétée) sont utiles à l'enfant dont les systèmes enzymatiques ne sont pas encore à maturité à la naissance.

De nombreuses études ont été faites, principalement aux Etats-Unis, pour évaluer les bénéfices de l'allaitement maternel. Les avantages principaux avancés dans ces études seraient les suivants :

Situation de Gilly sur Isère dans ce contexte

Après la constatation d'une pollution auxà la dioxines aux abords de l'usine d'incinération des ordures ménagères à Gilly sur Isère (activité suspendue depuis le 24 octobre 2001), les teneurs en dioxines mesurées dans le lait de vache, les végétaux, les sols et l'air atmosphérique indiquent la présence d'une contamination environnementale importante au regard des teneurs maximales fixées au niveau européen.

Des dosages de dioxines ont été réalisés dans le lait de 11 femmes volontaires vivant au voisinage de l'incinérateur à Gilly et depuis des périodes variables. Les résultats obtenus ne peuvent pas être utilisés à des fins d'évaluation d'exposition de la population résidant dans cette zone Een raison du faible nombre d'échantillons et de l'absence d'un protocole expérimental défini, indispensable à la réalisation de telles études, les résultats obtenus ne peuvent pas être utilisés à des fins d'évaluation d'exposition de la population résidant dans cette zone.

Cependant, il peut être noté que les quelques résultats disponibles se situent dans la fourchette des données européennes (Tâche Scoop) et nationales (étude InVS/Careps).

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et l'Institut de veille sanitaire (6) estiment que l'examen de l'ensemble des données actuellement disponibles ne permet pas, sur le fondement d'une argumentation scientifique étayée, de définir une valeur limite de précaution pour les dioxines dans le lait maternel.

Il est en effet observé que :

Les quelques données disponibles relatives aux teneurs en dioxines dans le lait de femmes vivant au voisinage de l'incinérateur de Gilly sur Isère, même si elles ne peuvent être considérées comme représentatives d'une exposition de la population locale, restent dans les fourchettes des résultats des études nationale et européennes. (7)

ADe manière générale, afin d’apporter des éléments de réponse à ces situations de contamination environnementale, il serait souhaitable de mettre en place une enquête épidémiologique nationale d'imprégnation aux dioxines (voire également auxet PCB( ?) dans le lait maternel et éventuellement dans les lipides sanguins (la charge sanguine est représentative de la charge en certains PCB mais pas de l’exposition aux dioxines !!) chez l’homme. Cela permettrait de mieux connaître les Les facteurs contributifs de l’exposition des populations aux dioxines (consommation d’aliments auto-produits, résidence à proximité d’un incinérateur...) pourraient ainsi être mieux connus. Restreinte à une échelle locale, la réalisation d’une telle enquête se heurterait à des limites méthodologiques, en particulier de puissance statistique, pour en tirer des conclusions en termes épidémiologiques, mais pourrait cependant permettre de disposer de données utiles aux évaluations qui pourraient devoir être conduites à l’avenir dans des situations d’exposition particulière aux dioxines.

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Notes

1. Saisine n° 2002-SA-0006.

2. L'Afssa a publié un rapport en juin 2000 "Dioxines : données de contamination et d'exposition de la population française" disponible sur son site internet.

3. Les PCB (polychlorobiphényls) sont des substances industrielles présentes en tant que contaminants de l’environnement, indépendamment de tout processus d’incinération.

4. Etudes publiées en 1995 et 1996 et reprises dans le rapport n° 529102007 du RIVM de novembre 1997.

5. Etude sur les dioxines et les furanes dans le lait maternel en France. Mai 2000. InVS, Careps, Ademe.

6. Après consultation du Comité d'expert spécialisé "Résidus et contaminants chimiques et physiques, présidé par François André, réuni le 20 février 2002, de Marie Thirion (médecin pédiatre) et de Denis Bard (laboratoire d’études et de recherche en environnement et santé - ENSP).

7. Il convient de plus de noter certaines difficultés de comparaison des données chiffrées en raison de la diversité et de l'évolution des méthodologies dans l'expression des résultats.

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