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BEH - Bulletin épidémiologique hebdomadaire

Publié le 28/05/2013

BEH n°20-21/2013

28/05/2013
Numéro thématique – Journée mondiale sans tabac

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Le numéro (pdf- 1,85 Mo)

 
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    Professeur Yves Martinet
    Président d’honneur de l’Alliance contre le tabac

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    Geoffrey T. Fong et al.
    Department of Psychology, University of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada
    School of Public Health and Health Systems, University of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada
    Ontario Institute for Cancer Research, Toronto, Ontario, Canada
    Auteur correspondant : Romain Guignard (romain.guignard@inpes.sante.fr)
    Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), Saint-Denis, France

    En France, l’interdiction de fumer dans les lieux publics a été mise en oeuvre en février 2007 pour les lieux de travail, les centres commerciaux, les aéroports, les gares, les hôpitaux et les écoles. En janvier 2008, elle a été étendue aux lieux de convivialité (bars, restaurants, hôtels, casinos, discothèques).
    L’évaluation proposée dans cet article s’inscrit dans le cadre du volet français d’International Tobacco Control (ITC), projet d’évaluation des politiques publiques de lutte antitabac.
    Une enquête de cohorte d’environ 1 500 fumeurs et 500 non-fumeurs a été mise en place avant la mise en oeuvre de la loi (vague 1, de décembre 2006 à février 2007) ; la vague 2 a eu lieu entre septembre et novembre 2008, et la vague 3, entre septembre et décembre 2012.
    Les résultats de la vague 2 montrent que la législation antitabac a conduit, dès la fin 2008, à une élimination quasi totale du tabagisme à l’intérieur d’endroits
    clés tels que les bars (de 95,9% à 3,7%) et les restaurants (de 64,7% à 2,3%), persistant quatre ans plus tard (1,4% dans les restaurants, 6,6% dans les bars à la vague 3). Le tabagisme sur le lieu de travail a diminué de façon significative après la loi (de 42,6% à 19,3%) et a continué de baisser (12,8%) à la vague 3. Le soutien à l’interdiction de fumer dans les lieux publics a augmenté de façon significative après sa mise en oeuvre et a continué d’augmenter à la vague 3 (parmi les fumeurs concernant les bars et restaurants, parmi les fumeurs et les non-fumeurs concernant les lieux de travail).
    Les résultats démontrent que les politiques antitabac mises en oeuvre de manière cohérente avec les lignes directrices relatives à l’article 8 de la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (CCLAT) conduisent à des réductions substantielles et durables du tabagisme passif dans les lieux publics, ainsi qu’à des niveaux de soutien élevés par la population.

    Mots-clés : Tabac, tabagisme passif, interdiction de fumer dans les lieux publics, lieux de convivialité, lieux de travail, évaluation des politiques publiques
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    Maitena Milhet (maitena.milhet@ofdt.fr) et al.
    Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), Saint-Denis, France

    Introduction – En dépit de la restriction complète de l’accès au tabac pour les moins de 18 ans instaurée en 2009 en France, les prévalences d’usages observées chez les mineurs n’ont pas évolué à la baisse. L’exploration des dispositions des mineurs face à l’interdiction de vente de tabac fournit un éclairage supplémentaire pour mieux comprendre cet état de fait.
    Méthode – À la demande de la Direction générale de la santé, une étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs a été conduite en 2012, auprès de 44 mineurs âgés de 12 à 17 ans.
    Résultats – Les mineurs interrogés approuvaient l’interdiction de vente de tabac sans véritablement se sentir concernés. Ils ne rencontraient pas de difficulté pour accéder au tabac ou ne constataient pas de refus par les buralistes. Le faible respect de la loi décrédibilise à leurs yeux la portée de l’interdiction.
    Discussion – Les dispositions des mineurs s’expliquent, pour partie, par la persistance de l’usage du tabac lors de moment de sociabilité clés, et pour une autre partie, par la faible application de la loi qu’ils observent chez les buralistes.
    Conclusion – La littérature montre un réel impact de l’interdiction de vente de tabac aux mineurs à condition que la mesure soit très largement mise en oeuvre par les débitants. La simple adoption de la législation ne suffit pas à elle seule pour restreindre effectivement l’accès au tabac. Il existe donc un enjeu majeur à faire respecter l’interdiction.

    Mots-clés : Tabac, adolescents, âge minimum légal, interdiction, étude qualitative
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    Karine Gallopel-Morvan (karine.gallopel-morvan@ehesp.fr)
    École des hautes études en santé publique, CREM (Centre de recherche en économie et management), UMR CNRS 6211, Rennes, France

    Parmi les mesures efficaces et peu onéreuses de lutte contre le tabagisme, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise de travailler sur le conditionnement des produits du tabac. Cet article traite de l’impact du paquet de cigarettes neutre ou standardisé, recommandé par l’OMS : emballage identique pour toutes les marques de tabac et exempt des stimuli marketing habituels (logo, couleurs, images, forme, inscription commerciale, etc.). Il résume les résultats des recherches académiques menées sur l’effet de ce dispositif. Les retombées attendues du paquet neutre sont positives, car l’emballage neutre améliore l’efficacité des avertissements sanitaires, réduit la désinformation des consommateurs sur la dangerosité des cigarettes, annihile l’attractivité du packaging et de la marque et, finalement, influence les intentions de changement de comportement. Par ailleurs, il est également mis en évidence le rôle marketing essentiel du packaging pour l’industrie du tabac.

    Mots-clés : Paquet neutre, tabac, marketing
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    Karine Chevreul et al.
    AP-HP, Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier, Département de santé publique, Créteil, France
    AP-HP, URC Eco Île-de-France, Paris, France
    LIC E4393, Université de Paris Est, Faculté de Médecine, IFR10, Créteil, France
    Auteur correspondant : Benjamin Cadier (benjamin.cadier@urc-eco.fr)
    AP-HP, URC Eco Île-de-France, Paris, France

    Contexte et objectif – Parmi les nombreuses actions développées en France depuis la loi Evin de 1991 pour lutter contre le tabagisme, l’assurance maladie a proposé le remboursement partiel des médicaments de sevrage à hauteur de 50 € par bénéficiaire et par an. L’absence d’effet de cette mesure sur la prévalence du tabagisme interroge sur sa capacité à lever les barrières financières d’accès au sevrage médical et sur l’intérêt d’une prise en charge à 100%. Afin d’éclairer le décideur public, cette étude a pour objectif d’estimer le rapport coût-efficacité de la prise en charge à 100% du sevrage tabagique comparé au forfait annuel de 50 € et ce du point de vue de l’assurance maladie.
    Méthode – Un modèle de Markov a été utilisé pour estimer les coûts et la survie de deux cohortes de 1 000 fumeurs représentatives des fumeurs quotidiens français âgés de 15 à 75 ans, l’une bénéficiant de la prise en charge à 100% et l’autre du forfait actuel de 50 €. Le rapport coût-efficacité de la prise en charge à 100% a été estimé par le ratio coût-efficacité incrémental (ICER), exprimé en euros par année de vie gagnée (€/AVG), à l’horizon temporel de l’espérance de vie de chaque cohorte. Enfin, une analyse de sensibilité probabiliste de type Monte-Carlo a été menée pour tenir compte de l’incertitude liée aux paramètres du modèle.
    Résultats – L’ICER de la stratégie de prise en charge à 100% dans le scénario de référence, comparé au forfait actuel de 50 €, était de 1 786 €/AVG.
    L’analyse de sensibilité a montré que, dans 99% des cas, l’ICER était inférieur à 2 725 €/AVG.
    Conclusion – Comparée aux autres mesures de prévention des maladies cardiovasculaires remboursées par l’assurance maladie, la prise en charge à 100% du sevrage tabagique apparaît comme la mesure la plus coût-efficace, ce qui est en faveur de sa mise en oeuvre.

    Mots-clés : Politique de contrôle du tabac, analyse coût-efficacité, chaîne de Markov, arrêt du tabac, ICER
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    Idlir Licaj et al.
    Auteur correspondant : Isabelle Romieu (romieui@iarc.fr)
    Centre international de recherche sur le cancer (Circ), Division Nutrition et métabolisme, Lyon, France

    Introduction – La consommation de tabac est associée à différents types de cancers, ainsi qu’à d’autres pathologies non transmissibles. L’impact du tabac sur la mortalité globale et sur la mortalité par cause a été analysé dans l’étude européenne EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and nutrition).
    Méthodes – Les participants à l’étude EPIC, pour la plupart âgés de 40 à 65 ans à l’inclusion, ont été recrutés entre 1993 et 2000 parmi dix pays européens. Des modèles de Cox ont été utilisés pour quantifier l’association entre consommation de tabac et différents risques de décès : global, par cancers liés au tabac, par maladies cardiovasculaires (MCV) et par affections de l’appareil respiratoire, en ajustant sur les principaux facteurs de confusion, en particulier la consommation d’alcool.
    Résultats – Parmi les 380 395 sujets retenus dans cette étude, 26 411 décès ont été dénombrés au total. Les fumeurs excessifs (>26 cigarettes/jour) avaient un risque de mortalité globale avec un hazard ratio (HR) = 2,44 [IC95%:2,12-2,82] pour les hommes et de HR=2,44 [2,06-2,88] pour les femmes, par rapport aux non-fumeurs. Les mortalités par cancers liés au tabac, par affections de l’appareil respiratoire ou par MCV étaient similaires.
    Les sujets ayant cessé de fumer présentaient des risques semblables à ceux n’ayant jamais fumé. Chez les femmes consommatrices excessives d’alcool, les risques de décès associés aux tabac étaient significativement plus élevés que chez celles qui consommaient pas ou peu d’alcool.
    Conclusion – Le taux de mortalité des fumeurs actuels était supérieur de 1,5 à 3 fois à celui des non-fumeurs. Ces résultats confirment ceux d’études antérieures. Des bénéfices étaient observés chez les sujets ayant cessé de fumer depuis longtemps.

    Mots-clés : Mortalité par cause, tabagisme, étude multicentrique, risques compétitifs
 
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    Professeur Yves Martinet
    Président d’honneur de l’Alliance contre le tabac

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    Geoffrey T. Fong et al.
    Department of Psychology, University of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada
    School of Public Health and Health Systems, University of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada
    Ontario Institute for Cancer Research, Toronto, Ontario, Canada
    Auteur correspondant : Romain Guignard (romain.guignard@inpes.sante.fr)
    Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), Saint-Denis, France

    France implemented a comprehensive smoke-free policy in public places in February 2007 for workplaces, shopping centres, airports, train stations, hospitals and schools. On January 2008, it was extended to meeting places (bars, restaurants, hotels, casinos, nightclubs).
    This paper evaluates France’s smoke-free law based on the International Tobacco Control Policy Evaluation Project in France (the ITC France Project), which conducted a cohort survey of approximately 1,500 smokers and 500 non-smokers before the implementation of the laws (Wave 1, conducted December 2006 to February 2007) and two waves after the implementation (Wave 2, conducted between September-November 2008; and Wave 3, conducted between September-December 2012).
    Results show that the smoke-free law led to a very significant and near total elimination of indoor smoking in key venues such as bars (from 95.9% to 3.7%) and restaurants (from 64.7% to 2.3%) at Wave 2, which was sustained four years later at Wave 3 (1.4% in restaurants; 6.6% in bars). Smoking in workplaces declined significantly after the law (from 42.6% to 19.3%), which continued to decline at Wave 3 (to 12.8%). Support for the smoke-free law increased significantly after their implementation and continued to increase at Wave 3 (among smokers for bars and restaurants; among smokers and non-smokers for workplaces).
    The findings demonstrate that smoke-free policies that are implemented in ways consistent with the Guidelines for Article 8 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) lead to substantial and sustained reductions in tobacco smoke in public places while also leading to high levels of support by the public.

    Key words : Tobacco, secondhand smoke, smoking ban, meeting place, workplace, evaluation of public policies
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    Maitena Milhet (maitena.milhet@ofdt.fr) et al.
    Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), Saint-Denis, France

    Introduction – In spite of the restriction of access to tobacco for underage youths in 2009 in France, recent trends of use of tobacco among minors do not curb. Minors’ views about the prohibition of tobacco sale provide insights to understand this matter of fact.
    Method – At the request of the Ministry of Health, a qualitative study using semi-structured interviews was conducted in 2012 with 44 children aged from 12 to 17 years.
    Results – Minors interviewed approve the prohibition of the sale of tobacco without truly feeling concerned. They do not have difficulty in obtaining tobacco or find no obstacles to purchase tobacco from merchants. From their point of view, the weak compliance of the law undermines the credibility of the sale ban.
    Discussion – The minors’ views is partly due to the persistence of motivations to use tobacco and also to weak compliance of the ban they observe among merchants.
    Conclusion – The literature shows a real impact of the restrictions on smoking legal age when the merchants’ compliance is very strong. The mere adoption of the legislation is not enough to restrict access to tobacco. Enforcing legislation represents a major challenge.

    Key words : Smoking, adolescents, legal smoking age, prohibition, qualitative study
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    Karine Gallopel-Morvan (karine.gallopel-morvan@ehesp.fr)
    École des hautes études en santé publique, CREM (Centre de recherche en économie et management), UMR CNRS 6211, Rennes, France

    Labeling policies have been mentioned by the World Health Organization (WHO) as cost-effective and effective tobacco control measures. In this article, we focus on the potential effect of plain packaging recommended by the WHO, a pack whose colour, design, shape and commercial writings would be standardized. The current paper reviews academic research conducted on tobacco plain packaging. Results reveal benefits of plain packaging: it increases the effectiveness of health warnings, it decreases false health beliefs about cigarettes, it reduces brand and packaging appeal (especially among youths and women), and finally it may turn into behavioural changes.
    In addition, this paper highlights the growing recognition of the importance of packaging as a marketing and communication tool for the tobacco industry.

    Key words : Plain packaging, tobacco, marketing
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    Karine Chevreul et al.
    AP-HP, Hôpital Henri Mondor-Albert Chenevier, Département de santé publique, Créteil, France
    AP-HP, URC Eco Île-de-France, Paris, France
    LIC E4393, Université de Paris Est, Faculté de Médecine, IFR10, Créteil, France
    Auteur correspondant : Benjamin Cadier (benjamin.cadier@urc-eco.fr)
    AP-HP, URC Eco Île-de-France, Paris, France

    Background and objective – Among the many smoking cessation initiatives developed in France since the 1991 Evin Law, a fixed annual coverage amount of €50 per insured for expenditures related to smoking cessation drugs has been offered by the statutory health insurance (SHI). However, the fact that this measure has had no effect in reducing smoking prevalence raises questions on its efficacy for eliminating barriers to access medical support for smoking cessation that could be addressed by full coverage. To inform public decision makers, this study aims to estimate the cost-effectiveness ratio of full coverage compared to the existing €50 coverage from the perspective of SHI.
    Method – A Markov model was used to estimate the costs and survival of two cohorts of 1,000 smokers, representative of French smokers aged 15 to 75 years, one receiving full coverage and the other the current €50 coverage.
    The cost-effectiveness ratio of full coverage was estimated by the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) expressed in Euros per life year gained (€ per YLG) at the lifetime horizon. Finally, a Monte Carlo probabilistic sensitivity analysis was performed to account for uncertainty in the model parameters.
    Results – The ICER for the base case of full coverage compared to the €50 coverage was €1,786 per YLG. The sensitivity analysis showed that the ICER was below €2,725 per YLG in 99% of cases.
    Conclusion – Compared to other measures of cardiovascular disease prevention reimbursed by SHI, full coverage of smoking cessation appears to be the most cost-effective measure which is in favor of its implementation.

    Key words : Regulation of tobacco use, cost-effectiveness analysis, Markov chains, smoking cessation, ICER
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    Idlir Licaj et al.
    Auteur correspondant : Isabelle Romieu (romieui@iarc.fr)
    Centre international de recherche sur le cancer (Circ), Division Nutrition et métabolisme, Lyon, France

    Introduction – Tobacco smoke has been causally associated with multiple cancer types, and other non-communicable conditions. The role of tobacco in relation to overall and cause-specific mortality was evaluated in the European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC) study.
    Methods – In the EPIC study, participants, mostly aged 40-to-65 years at baseline, were recruited between 1993 and 2000 from ten European countries.
    Multivariable Cox regression models were used to quantify the association between tobacco use and risk of death due to tobacco-related cancers, cardiovascular disease (CVD), respiratory disease, controlling for relevant confounding factors, particularly alcohol intake.
    Results – Out of 380,395 subjects retained in this study, a total of 26,411 fatal events were reported. Hazard ratios (HR) for total mortality comparing heavy (>26 cigarettes/day) to never smokers were 2.44 (95%CI:[2.12-2.82]) and 2.44 [2.06-2.88], in men and women respectively.
    Tobacco-related cancer mortality, respiratory disease and CVD deaths HRs were overall similar. Individuals who quitted smoking displayed risk patterns similar to never smokers. Smoking related HRs were significantly stronger in heavy than never/light alcohol drinkers in women.
    Conclusion – This study confirmed previous findings with mortality rates 1.5 to 3 fold larger for current smokers than never smokers. Benefits in long time quitters were observed.

    Key words : Cause-specific mortality, smoking habits, multi-centric studies, competing risks
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