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Surveillance des infections associées aux soins (IAS)

Publié le 18/10/2010 - Dernière mise à jour le 15/12/2015

Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)

Les entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) restent rares en France en comparaison avec d’autres pays, mais une augmentation des épisodes impliquant des EPC signalés à l'institut de veille sanitaire (InVS) est observée à partir de 2009. Cette augmentation invite à la plus grande vigilance.

Pour éviter la diffusion des EPC, des recommandations en matière d’usage raisonné des antibiotiques et de renforcement des procédures d’hygiène (isolement présomptif, dépistage) autour des patients rapatriés de l’étranger ont été rédigées par le Haut conseil de la santé publique.

Journée européenne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques - 18 novembre 2013

Alerte sur la résistance aux antibiotiques des entérobactéries en France : diffusion des entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) et émergence des entérobactéries productrices de carbapénémases  (EPC).

Données épidémiologiques nationales

Afin d’estimer l’évolution récente des épisodes impliquant des EPC en France, nous présentons un bilan actualisé tous les semestres des signalements réalisés aux CClin et à l’InVS.

Points de la situation épidémiologique en régions Provence Alpes Côte d’Azur et Corse

Point de la situation épidémiologique en région Pays de la Loire

Etude Raisin-EPC

En bref

  • Qu’est ce qu’une entérobactérie productrice de carbapénèmases (EPC) ?

Les entérobactéries (Enterobacteriaceae) sont des bacilles Gram négatifs constituant l’une des plus importantes familles de bactéries. Elles regroupent de nombreux genres (Escherichia, Klebsiella,Enterobacter, Shigella, Serratia, Citrobacter, Proteus etc.). Cette famille réunit des bactéries commensales qui résident principalement au niveau du tube digestif. E. coli représente à lui seul la plus grande partie de la flore bactérienne aérobie de l'intestin (espèce aérobie dominante) à raison de 108 par gramme de fèces. Certaines bactéries sont pathogènes strictes (ex : Salmonella tiphy ou Shigella dysenteria) ; d’autres sont pathogènes opportunistes et susceptibles de déclencher des infections chez des sujets immunodéprimés (ex : Klebsiella pneumoniae).

Les entérobactéries sont de plus en plus résistantes aux antibiotiques. La résistance aux antibiotiques de la famille des β-lactames est principalement due à des β-lactamases à spectre étendu (BLSE), enzymes qui hydrolysent l’ensemble des pénicillines ou céphalosporines à l’exception des céphamycines et des carbapénèmes. Parmi les β-lactamases, les carbapénèmases sont les plus puissants mécanismes de résistance aux carbapénèmes. Ces carbapénèmases conduisent ainsi à une inefficacité partielle ou totale des antibiotiques de la classe des carbapénèmes (imipénème, méropénème, ertapénème et doripénème) considérés comme des traitements de dernier recours.

Les entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) sont généralement multirésistantes à d’autres familles d’antibiotiques et peuvent ainsi induire des infections difficiles à traiter et être sources d’impasses thérapeutiques.

  • Situation des EPC dans le monde

Les EPC sont identifiées de façon croissante dans le monde. Chez les entérobactéries, les carbapénèmases les plus fréquemment décrites sont les β-lactamases de type KPC, IMP/VIM et OXA-48. Les EPC de type KPC initialement identifiées aux Etats-Unis (2) sont désormais endémique en Grèce et en Israël (3;4). Des épidémies faisant intervenir des carbapénèmases de type métallo-enzyme, telles que VIM ou IMP, ont été décrites au Japon, en Italie, en Espagne et en Grèce (1). Récemment, l’émergence d’entérobactéries productrices de New Dehli métallo- β-lactamase 1 (NDM-1) a été rapportée en Inde, au Pakistan et au Royaume-Uni (5;6), la majorité de ces entérobactéries n’étant plus sensibles qu’à la colistine et à la tigecycline (5). Les β-lactamases de type OXA-48 sont particulièrement fréquentes dans les pays méditerranéens, en Turquie et au Liban (7).

  • Surveillance des EPC en France

Les données du réseau européen EARS-Net (European Antimicrobial resistance Surveillance Network) permettent de surveiller la résistance à l’imipénème chez les souches invasives d’Escherichia coli et de Klebsiella pneumoniae et de comparer les données françaises à celles des autres pays européens. Elles sont colligées pour la France dans le cadre d’un partenariat entre l’InVS et l’Observatoire national de l’Epidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (Onerba).

Ces données de surveillance sont complétées par celles du signalement des infections nosocomiales, système d’alerte et de réponse aux infections rares ou graves mis en place réglementairement en 2001; pour des phénotypes de résistance rares et émergents, ces signalements concernent aussi les colonisations (c’est-à-dire les patients porteurs d’une bactérie sans en être malades). Ces signalements sont transmis aux centres de coordination de la lutte contre les IN (CClin) et aux agences régionales de santé (ARS), puis à l’InVS qui assure un soutien de seconde ligne et en fait une analyse régulière. Ce système a déjà dans le passé permis de détecter plusieurs émergences régionales ou nationales : Acinetobacter baumannii multi-résistants (8), Clostridium difficile de PCR-ribotype 027 (9) ou encore entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) (10).

Afin de suivre et contrôler l’émergence des EPC en France, l’Institut de veille sanitaire (InVS) et ses partenaires (établissements de santé, laboratoires, CClin) ont renforcé, dans le cadre du Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) la surveillance des EPC, à la demande de la Direction générale de la santé :

  • tout isolement d’entérobactéries suspectes d’être productrices de carbapénèmases (qu’il corresponde à une infection ou à une colonisation) doit faire l’objet d’un signalement à l’Agence régionale de santé (ARS) et au Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) (11;12;13;14) ;
  • il est alors recommandé d’identifier le mécanisme de résistance au laboratoire local ou à défaut en transférant la souche au Centre national de référence (CNR) de la résistance aux antibiotiques (http://www.invs.sante.fr/fr/Espace-professionnels/Centres-nationaux-de-reference/Liste-et-cordonnees-des-CNR) ou dans un laboratoire expert.
  • La situation des EPC en France

En France, la résistance des entérobactéries aux carbapénèmes reste actuellement très limitée. En 2009, les données du réseau EARS-Net montraient que la proportion de souches résistantes aux carbapénèmes en France était de 0,03 % dans l’espèce Escherichia coli (2 souches sur 7 731 testées) et de 0,16 % dans l’espèce Klebsiella pneumoniae (2 souches sur 1 268 testées). En comparaison, cette dernière proportion était bien plus élevée dans des pays tels que la Grèce (44 %) ou Chypre (17 %).

La surveillance renforcée des EPC à partir des signalements externes d’IN et le signalement direct de certains cas par le CNR ou des laboratoires experts à l’InVS a permis de réaliser un premier bilan en octobre 2010. Ce bilan a identifié un nombre limité d’épisodes impliquant des EPC en France, accompagné cependant d’une tendance très nette à l’augmentation sur les deux dernières années. Les épisodes signalés correspondent très majoritairement à des cas sporadiques importés de l’étranger dans un contexte de transfert direct d’hôpital à hôpital suite à un rapatriement sanitaire.

Ce bilan fait l’objet d’une actualisation tous les trimestres.

  • Quelles précautions sont prises lors d’une infection ou une colonisation à EPC à l’hôpital ?

Le patient porteur d’une EPC ou suspect de l’être sera le plus souvent placé dans une chambre individuelle. En plus des précautions d’hygiène standards (en particulier l’hygiène des mains), le personnel soignant et les visiteurs appliqueront des précautions complémentaires de type contact (port de gants, blouse…) et l’entretien de l’environnement du patient sera renforcé. S’il s’agit d’un patient rapatrié ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger, il est recommandé d’appliquer ces mesures dès l’admission du patient ; un dépistage digestif par écouvillonnage rectal ou prélèvement de selles sera réalisé dès cette admission pour, s’il est négatif, lever ces mesures.

Si ce dépistage est positif, il est alors recommandé de mettre en œuvre les mesures préconisées pour la maîtrise des ERG (15) avec maintien des précautions complémentaires contact, sectorisation (constitution de trois secteurs : secteur regroupant les patients connus comme porteurs, secteur regroupant les patients ayant été en contact avec les cas et secteur regroupant des patients n’étant ni cas ni ayant été en contact avec un cas), dépistage des contacts éventuels et suivi du portage digestif.

CNR de la résistance aux antibiotiques – Laboratoire associé
Entérobactéries : résistance aux carbapénèmes (carbapénèmases)

Service de Bactériologie-Virologie - CHU de Bicêtre

78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre

Tel : 01 45 21 20 19 ou 01 45 21 36 25

Fax : 01 45 21 63 40

Email : cnr.carba@bct.aphp.fr

Site internet : http://www.cnr-resistance-antibiotiques.fr/

  • Bibliographie

(1) Nordmann P, Carrer A. [Carbapenemases in enterobacteriaceae]. Arch Pediatr 2010;17 Suppl 4:S154-S162.

(2) Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ, et al. Novel carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase, KPC-1, from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(4):1151-61.

(3) Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. Lancet Infect Dis 2009;9(4):228-36.

(4) Pournaras S, Protonotariou E, Voulgari E, et al. Clonal spread of KPC-2 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece. J Antimicrob Chemother 2009;64(2):348-52.

(5) Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010;10(9):597-602.

(6) Yong D, Toleman MA, Giske CG, et al. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(12):5046-54.

(7) Poirel L, Naas T, Nordmann P. Diversity, epidemiology, and genetics of class D beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2010;54(1):24-38.

(8) Naas T, Coignard B, Carbonne A, et al. VEB-1 Extended-spectrum beta-lactamase-producing Acinetobacter baumannii, France. Emerg Infect Dis 2006;12(8):1214-22.

(9) Coignard B, Barbut F, Blanckaert K, et al. Emergence of Clostridium difficile toxinotype III, PCR-ribotype 027-associated disease, France, 2006. Euro Surveill 2006;1(9):E060914.

(10) Lucet J, Andremont A, Coignard B. Les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG): situation épidemiologique, mesures de côntrole actuelles et enjeux à venir. . Bull Epidemiol Hebd. 2008;41-42:386-90. 2010.

(11) Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Haut Conseil de la Santé Publique. Commission spécialisée sécurité des patients : infections nosocomiales et autres évènements indésirables liés aux soins et aux pratiques. 2ième version. Novembre 2010. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf

(12) Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C N° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé (http://nosobase.chu-lyon.fr/legislation/signalement/Ci220104.pdf). Toute situation de diffusion épidémique à partir du cas importé sera également signalée aux autorités sanitaires et au CCLIN.

(13) Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique. Disponible sous : http://nosobase.chu-lyon.fr/legislation/organisation/de260701.pdf.

(14) Circulaire n° DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC). Disponible sous : http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2010/12/cir_32240.pdf

(15) Haut Conseil de la santé publique. Commission spécialisée « Sécurité des Patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques ». Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. Mars 2010. Disponible sous : http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090219_ERG.pdf

  •  En savoir plus

Vaux S, Carbonne A, Thiolet JM, Jarlier V, Coignard B, RAISIN and Expert Laboratories Groups. Emergence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in France, 2004 to 2011. Euro Surveill 2011 Jun 2;16(22). pii: 19880. No abstract available. PMID: 21663708 [PubMed - in process] Free Article

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