Fermer



Clostridium difficile (CD)

Publié le 05/06/2012 - Dernière mise à jour le 05/06/2012

Infections à Clostridium difficile : situation épidémiologique, France, juillet 2009-juin 2010. Bilan au 30 août 2010

Ce bilan actualise les données épidémiologiques concernant les infections à C. difficile (ICD) en France publiées depuis 2007 [1-3]. Il est basé sur les signalements reçus à l’Institut de veille sanitaire (InVS) et sur les résultats de caractérisation des souches par le laboratoire C. difficile associé au CNR bactéries anaérobies et botulisme, données recueillies du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010.

La surveillance et le signalement des ICD ont fait l’objet de recommandations du Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) en mai 2006 [4]. Ces recommandations ont été reprises et complétées par le Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) en septembre 2006 [5] et le Haut conseil de la santé publique en juin 2008 [6]. Elles ont également été accompagnées d’une sensibilisation des établissements de santé (ES) la même année.

Depuis mars 2006, une souche particulière de C. difficile dite 027 (en référence à son profil par PCR-ribotypage) a été responsable de plusieurs cas groupés d’ICD. Dans un premier temps, elle a principalement été retrouvée dans le Nord-Pas de Calais lors d’une épidémie entre 2006 et 2007 (515 cas sur 41 ES). Depuis cette première alerte, une vigilance est maintenue et d’autres régions de France métropolitaine ont connu des épisodes de cas groupés ou isolés liés à cette souche 027.
Cette vigilance (signalement des cas sévères ou des cas groupés, caractérisation des souches, mise en œuvre des recommandations du HCSP) concerne tous les cas d’ICD et pas seulement ceux liés à la souche 027. Ainsi, les travaux du CNR à partir des souches qui lui ont été transmises ont permis de détecter en France la présence d’un nouveau clone de toxinotype V, PCR-ribotype 078/126. Ce clone est responsable de formes sévères dans une population plus jeune et est plus souvent associée à des formes communautaires que les souches de PCR-ribotype 027 [7]. Caractérisé par la présence des gènes codant pour la toxine binaire et par une délétion dans le gène tcdC de -39 pb, il a également été signalé dans plusieurs pays d’Europe [8].

Les recommandations de prévention diffusées en 2006 avaient pour but de limiter la diffusion du clone 027 au sein des établissements et s’appliquent plus généralement à tous les cas d’ICD.

Données du signalement des infections nosocomiales

Cent vingt-cinq signalements d’ICD effectués entre juillet 2009 et juin 2010 sont parvenus à l’InVS (au 30 août 2010), soit une moyenne mensuelle de 10 signalements (figure 1).

Figure 1

Signalements d'infection à C. difficile  par mois de signalement, France métropolitaine, juillet 2009 - juin 2010 (N=125)

Signalements d'infection à C. difficile  par mois de signalement, France métropolitaine, juillet 2009 - juin 2010 (N=125)

Ces 125 signalements totalisaient 265 cas d’ICD. Il s’agissait de cas groupés pour 50 signalements (minimum : 2, maximum : 9, médiane : 3). Parmi les cas signalés, 44 (16,7 %) personnes étaient décédées sans que l’imputabilité du décès à l’infection ait pu être précisée à la date du signalement.

Ces signalements émanaient de 83 ES de 41 départements répartis dans 18 des 22 régions de France métropolitaine. L’Ile-de-France était au premier rang en nombre de signalements (N=26, 20,8 %) devant le Nord-Pas-de-Calais (N=24, 19,8 %) et la Champagne-Ardenne (N=10, 8,0 %). S’agissant du nombre de cas signalés, l’Ile-de-France a signalé 58 cas (21,9 %) et le Nord-Pas-de-Calais 48 cas (18,1 %).

Par comparaison avec les années précédentes, on observe une diminution progressive du nombre mensuel de signalements d’ICD reçus, surtout sensible à partir du second semestre 2007 et confirmée jusqu’en juin 2010 (figure 2).

Figure 2

Signalements d'infection à C. difficile  par mois de signalement, France métropolitaine, janvier 2006 - juin 2010 (N=864)

Signalements d'infection à C. difficile  par mois de signalement, France métropolitaine, janvier 2006 - juin 2010 (N=864)

Données du laboratoire C. difficile associé au CNR Anaérobies

Le CNR(1) a reçu 489 échantillons pour typage de souches de C. difficile prélevées entre le 1er juillet 2009 et le 30 juin 2010, soit une moyenne mensuelle de 40,8. Pour 47 (9,6 %) échantillons, aucun typage n’a été réalisé du fait de l’absence de souche lors de la culture au CNR ou de l’identification d’une autre espèce bactérienne ; de plus, certaines souches étaient non toxinogènes. Le CNR a donc effectué le typage de 442 souches toxinogènes, soit une moyenne mensuelle de 36,8 souches sur la période étudiée.

(1) Le CNR et son laboratoire associé C. difficile associent 6 laboratoires (Hôpital Saint-Antoine à Paris, CHU de Montpellier, CHU de Nancy, CHU de Nice, CHU de Rouen et CHU de Toulouse) auxquels les souches à caractériser sont adressées selon une répartition régionale disponible à l’adresse suivante : http://www.pasteur.fr/ip/easysit/go/03b-000031-002/identite-et-coordonnees

Figure 3

Typage de souches toxinogènes de C. difficile par le CNR par mois de prélèvement, France, juillet 2009 - juin 2010 (N=442)

Typage de souches toxinogènes de C. difficile par le CNR par mois de prélèvement, France, juillet 2009 - juin 2010 (N=442)

Ces souches provenaient de 131 ES différents implantés dans 19 des 22 régions de France métropolitaine. Parmi les 442 souches typées, 95 (21,5%) appartenaient au clone épidémique 027.

Des souches appartenant au clone épidémique 027 ont été identifiées dans cinq régions françaises métropolitaines (Nord-Pas-de-Calais, Bretagne, Ile-de-France, Picardie et Aquitaine). La région la plus concernée restait le Nord-Pas-de-Calais avec 65 souches, soit 69,1 % des 94 souches 027 identifiées au CNR pour lesquelles la région d’origine est connue (tableau).

Tableau

Résultat par région du typage des souches de C. difficile par le CNR, juillet 2009 - juin 2010 (N=399)

Région

Souches typées

Souches 027 épidémiques

 

N

(%)

N

(%)

Nord-Pas-de-Calais

131

32,8

65

69,1

Ile-de-France

57

14,3

4

4,3

Paca

33

8,3

0

0,0

Bretagne

28

7,0

23

24,5

Aquitaine

23

5,8

1

1,1

Midi-Pyrénées

18

4,5

0

0,0

Languedoc-Roussillon

18

4,5

0

0,0

Haute-Normandie

17

4,3

0

0,0

Rhône-Alpes

16

4,0

0

0,0

Pays-de-la-Loire

11

2,8

0

0,0

Alsace

10

2,5

0

0,0

Centre

9

2,3

0

0,0

Auvergne

7

1,8

0

0,0

Picardie

5

1,3

1

1,1

Poitou-Charentes

5

1,3

0

0,0

Corse

5

1,3

0

0,0

Basse-Normandie

4

1,0

0

0,0

Champagne-Ardenne

1

0,3

0

0,0

Limousin

1

0,3

0

0,0

Total

399*

100,0

94

100,0

* Les données du CNR ne permettent pas d’identifier la région d’origine pour 43 souches dont 1 de ribotype 027

Le nombre de souches caractérisées par le réseau de laboratoires animé par le CNR dépasse le nombre de cas signalés au cours de la période étudiée. Cet écart peut être lié à l’analyse des signalements reçus à l’InVS qui ne prend en compte que les cas décrits dans le signalement initial, ou au fait que le CNR reçoit certaines souches non signalées ou qui ne correspondent ni à des cas sévères ni à des cas groupés.

La région Nord-Pas-de-Calais, où l’épidémie a démarré en 2006 et qui a été très fortement sensibilisée, reste toujours principalement concernée, tant en terme de nombre de souches transmises que de proportion de souches 027 (49,6 %). La Bretagne se caractérise quant à elle par une forte proportion de souches 027 (82,1 %), liée principalement au signalement des cas groupés ; cette proportion ne reflète donc pas l’épidémiologie des ICD dans tous les ES de cette région mais elle rend compte de la circulation locale de la souche 027, d’autant que certains cas étaient d’origine communautaire (carte).

Figure 4

Souches de C. difficile caractérisées par le CNR et proportion de souches 027 épidémiques, par région, France, juillet 2009 - juin 2010 (N=399)

Souches de C. difficile caractérisées par le CNR et proportion de souches 027 épidémiques, par région, France, juillet 2009 - juin 2010 (N=399)

Les régions hachurées n’ont transmis aucune souche au CNR durant la période étudiée.

Comme pour le signalement, une diminution du nombre mensuel de souches de C. difficile transmises au CNR est observée, à partir du second semestre 2007. Le nombre de souches adressées mensuellement est resté globalement stable les semestres suivants. Le caractère classiquement saisonnier de ces infections restant perceptible (figure 5).

Figure 5

Nombre de souches de C. difficile typées au CNR par type et mois de prélèvement, janvier 2006 - juin 2010 (N=2 625)

Nombre de souches de C. difficile typées au CNR par type et mois de prélèvement, janvier 2006 - juin 2010 (N=2 625)

Par ailleurs, selon les données des laboratoires experts de Rouen, Nice et Paris, les souches appartenant au PCR-ribotype 078/126 représentaient 15,1 % des souches toxinogènes reçues entre juillet 2009 et juin 2010.

Conclusion

Les données issues des signalements et des résultats de caractérisation des souches au CNR utilisées dans le cadre de ce bilan actualisé proviennent de la plupart des régions, ce qui confirme un maintien de la sensibilisation des ES en France métropolitaine.

Elles confirment que l’épidémie d’ICD dans le Nord-Pas-de-Calais est contrôlée mais que la souche 027 a diffusé à d’autres régions du territoire métropolitain où des cas, le plus souvent sporadiques, sont identifiés. Globalement, les épisodes de cas groupés d’ICD nosocomiales signalés restent d’ampleur limitée en France, leur contrôle étant probablement lié à l’appropriation des recommandations de surveillance et de contrôle diffusées en 2006.

L’interprétation de ces données doit rester prudente en l’absence de connaissance sur l’exhaustivité ou la représentativité des données du signalement ou des souches reçues par le CNR. Ces résultats sont néanmoins cohérents  avec ceux de l’étude ICD-Raisin, qui confirment que l’incidence des ICD en France est moins élevée que celle rapportée ailleurs en Europe et que la diffusion du clone épidémique de PCR-ribotype 027 est limitée au Nord de la France [9].

La proportion élevée de cas d’origine communautaire identifiés en court-séjour et l’émergence du PCR-ribotype 078/126 sont toutefois à surveiller et nécessiteraient des études complémentaires plus ciblées.

  • Références

1. Infections à Clostridium difficile de type 027, France, janvier 2006 à mars 2007, Bilan au 4 avril 2007.  Institut de veille sanitaire, 2007. Disponible à l’URL : http://www.invs.sante.fr/surveillance/icd/
2. Infections à Clostridium difficile de type 027, France, avril 2007à décembre 2008, Bilan au 5 février 2009. Institut de veille sanitaire, 2009. Disponible à l’URL : http://www.invs.sante.fr/surveillance/icd/
3. Infections à Clostridium difficile : situation épidémiologique, janvier 2009-juin 2009, France. Bilan au 30 juin 2009. Institut de veille sanitaire, 2009. Disponible à l’URL : http://www.invs.sante.fr/surveillance/icd/
4. Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Conduite à tenir : diagnostic, investigation, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile. Institut de veille sanitaire, 2006, 42 p. Disponible à l’URL : http://www.invs.sante.fr/publications/2006/guide_raisin/index.html
5. Ministère de la Santé et des Solidarités. Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français, adopté le 21/08/2006. Disponible à l’URL : http://nosobase.chu-lyon.fr/Actualites/annexeCTINILS.pdf
6. Haut conseil de la santé publique. Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français, 20 juin 2008. Disponible à l’URL : http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/avisrapports/hcspa20080620_Cdifficile.pdf
7. Emergence of Clostridium difficile infection due to a new hypervirulent strain, polymerase chain reaction ribotype 078.Goorhuis & al. Clin Infect Dis 2008 1;47(9):1162-70.
8. Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis. Rupnik M, Wilcox MH, Gerding DN. Nat Rev Microbiol 2009 1;7(7):526-36.
9. Coignard B, Eckert C, Rahib D, Hébert M, Boussat S et al. Caractéristiques épidémiologiques et microbiologiques des infections à Clostridium difficile en France : résultats de l’étude ICD-Raisin 2009. XXIe congrès de la SFHH, Bordeaux, 3 juin 2010. Disponible à l’URL : http://www.sfhh.net/telechargement/bordeaux/CL20.pdf

Haut de page